（2019）京0102民初45224号 责任保险合同纠纷 一审 民事 北京市西城区人民法院 2019-12-09

原告：北京天马昌运运输有限公司，住所地北京市通州区。
法定代表人：李XX，经理。
委托诉讼代理人：甲，北京京律律师事务所律师。
委托诉讼代理人：乙，北京京律律师事务所实习律师。
被告：某保险公司，营业场所北京市西城区。
负责人：王X，总经理。
委托诉讼代理人，方X，北京振荣律师事务所律师。
原告北京天马昌运运输有限公司（以下简称天马公司）与被告某保险公司（以下简称某保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2019年11月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告天马公司的委托诉讼代理人甲、乙，被告某保险公司的委托诉讼代理人方X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
天马公司向本院提出诉讼请求：判令被告赔付原告保险金488438.02元（其中医疗费187038.02元、误工费13000元、护理费5600元、康复费2800元、伤残赔偿金260000元、后续治疗费交通费经济补偿共计20000元），诉讼费由被告负担。事实和理由：2016年5月22日，原告在被告处投保了雇主责任险，保险期间至2017年6月21日止。2017年4月17日4时，原告职工丛凤义与司机万春生驾驶×××车辆由天津京滨工业区一汽大众库房去张家口送货，5时30分经过五方桥上方发生交通事故，事故造成丛凤义受伤。后丛凤义被送往北京朝阳急诊抢救中心救治，诊断为：髋关节脱位（右）、髋臼骨折（右）、坐骨神经损伤（右）、股骨头骨折（右）、胫骨平台伴腓骨头骨折（右）、跖骨基底骨折（右第五）、腰椎横突骨折（右第3、4、5）、腰骶椎棘突骨折（腰4、5，骶1）、腰椎脱位（腰5）等伤情。2018年3月12日，原告申请工伤认定。同年5月15日，北京市通州区人力资源和社会保障局作出工伤认定。同年7月19日，北京市通州区营运能力鉴定委员会鉴定丛凤义已经达到职工工伤与职业病致残等级标准六级。2019年5月5日，原告与丛凤义签订和解书，共计赔付（含垫付）丛凤义488438.02元。原告向被告申请理赔未果，故要求某保险公司在责任保险范围内承担上述损失的赔偿责任。
某保险公司答辩称：天马公司在我公司投保了雇主责任险，保险期间为2016年5月22日至2017年5月21日，投保雇员总人员19人。每人死亡伤残赔偿限额为40万元、医疗费用赔偿限额为5万元。原告在投保时，未提交雇员名单，且丛凤义是2017年1月入职原告，被告无法确认其是否属于投保人员。此外，原告未提供交通事故认定书，某保险公司无法确认伤者受伤原因以及是否属于保险责任范围，故某保险公司不同意原告的诉讼请求。即使涉诉事故属于保险事故，某保险公司只同意在保险责任范围内赔偿原告向伤者支付的伤残赔偿金、医疗费用和误工费，其余费用不属于保险理赔范围，某保险公司不同意赔偿。
天马公司向本院提交以下证据予以证明：1.雇主责任险保单；2.住院病历、诊断证明书；3.医疗费票据；4.残疾辅助器具费发票；5.护理费发票；6.丛凤义身份证复印件；7.劳动合同；8.工伤认定申请表、认定工伤决定书、劳动能力鉴定、确认结论通知书；9.原告与丛凤义签订的和解书、赔偿款转账记录、收据。
某保险公司向本院提交以下证据予以证明：保险条款。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。双方当事人对对方提交的证据的真实性均予以认可。经审查，本院对当事人提交的证据的真实性、合法性和关联性均予以认可。根据当事人提交的证据，同时结合当事人的陈述，本院查明事实如下：
一、天马公司向某保险公司投保雇主责任险，某保险公司予以承保。保单内容如下：被保险人为天马公司，保险期间自2016年6月22日至2017年6月21日，行业类型为货物运输，投保雇员人数为19人，每人死亡伤残赔偿限额为40万元、医疗费用赔偿限额为5万元、误工费按条款约定赔偿。其中每次事故医疗费绝对免赔500元后赔付90%，每次事故误工费用绝对免赔天数为5天。
上述保险适用的保险条款为某保险公司提供的格式条款“中国平安财产保险股份有限公司平安雇主责任保险条款（A款）”。保险责任为，在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院分布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。关于伤残赔偿金，依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡伤残赔偿限额及本条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额。关于医疗费用，保险人负责赔偿实际支出的按照就诊地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用。除紧急抢救外受伤雇员均应在符合本条款事宜的医院就诊。保险人支付的本款项下的赔偿金额，以保险合同约定的每人医疗费用赔偿限额为限。关于误工费用，被保险人雇员暂时丧失工作能力持续5天以上的，经医院证明，对于超过5天期间的误工损失，按当地最低月工资标准赔偿误工费用。伤残等级赔偿限额比例表规定，伤残等级为六级的，赔偿比例为25%。
二、根据原告陈述及其提交的救护车收费专用收据以及丛凤义的急诊病历可知，2017年5月17日5时左右，丛凤义在从事运输工作过程中在北京市五方桥发生交通事故，造成丛凤义受伤。经诊断，丛凤义髋关节脱位（右）、髋臼骨折（右）、坐骨神经损伤（右）、股骨头骨折（右）、胫骨平台伴腓骨头骨折（右）、跖骨基底骨折（右第五）、腰椎横突骨折（右第3、4、5）、腰骶椎棘突骨折（腰4、5，骶1）、腰椎脱位（腰5）等。
三、2018年5月15日，北京市通州区人力资源和社会保障局作出京通人社工伤认（2230T0357762）号认定工伤决定书。认定如下事实：2017年5月17日4时，丛凤义和司机万春生驾驶×××车由天津京滨工业区一汽大众库房去张家口送货，5时30分经过北五环五方桥上方发生交通事故，造成丛凤义受伤。该决定书认定丛凤义受到的事故伤害为工伤。
四、2018年7月19日，北京市通州区劳动能力鉴定委员会作出北京市通州区（2018年）劳鉴第00468号劳动能力鉴定、确认结论通知书，认定丛凤义已经达到职工工伤与职业病致残等级标准六级。
五、2019年5月5日，天马公司与丛凤义就2017年5月17日的工伤事故签订《和解书》。双方约定，除天马公司已经垫付的187038.02元医疗费、13000元工伤期间工资、5600元护理费、2800元康复费外，天马公司再向丛凤义支付28万元（含后续治疗费、交通费、经济补偿金、工伤待遇等）。
六、诉讼中，天马公司称，向丛凤义支付的后续费用28万元中包括伤残赔偿金26万，后续治疗费、交通费、经济补偿金共计2万元；某保险公司称，承保涉诉保险时，未要求天马公司提交投保雇员人员名单；原被告双方均认可丛凤义因治疗产生医疗费为187038.02元，其中自费药部分44050.64元；双方亦均认可丛凤义因住院产生的误工期为33天，丛凤义伤残等级为六级。
七、另查，2017年1月1日，天马公司与丛凤义签订劳动合同，合同期自2017年1月1日至2018年1月1日，丛凤义任职助理工。
本院认为，本案的争议焦点有二：其一，涉诉事故是否属于保险责任范围；其二，某保险公司应赔偿的保险金数额。
一、涉诉事故是否属于保险责任范围。根据保险合同的约定，天马公司的职员在工作过程中受伤致残且符合工伤标准的，因此应由天马公司承担经济赔偿责任的，属于保险责任范围，由某保险公司按合同约定赔付保险金。对此，某保险公司辩称，天马公司在投保时未提交投保雇员的名单，诉讼中亦未出示交通事故认定书，既无法确认丛凤义是否属于天马公司的投保雇员范围，又无法确认丛凤义的受伤原因，因此，不认可涉诉事故属于保险责任范围。本院认为，根据天马公司的陈述及其提交的救护车收费收据、急诊病历，同时结合北京市通州区人力资源和社会保障局作出的认定工伤决定书，可以确定丛凤义是在从事天马公司交付的运输工作过程中因交通事故受伤致残，天马公司应对丛凤义进行经济赔偿。此外，某保险公司在诉讼中表示，承保时并未要求天马公司提交投保雇员的名单，保单中只记载了投保雇员的人数以及每次事故的最高赔偿金额，由此可知，保险责任并非天马公司对特定雇员的经济赔偿责任。本案中，涉诉事故发生时，丛凤义是天马公司的职员，从事天马公司交付的运输工作，事故发生在保险期间内，且丛凤义的伤情亦已被认定为工伤，伤残等级为六级，天马公司应对此承担经济赔偿责任，因此，本院认定涉诉事故属于保险责任范围，某保险公司应在保险责任范围内向被保险人赔付保险金。
二、关于某保险公司应赔付的保险金数额。关于伤残赔偿金，丛凤义为六级伤残，根据保险合同的约定赔付比例，某保险公司应赔付的伤残保险金为10万元。关于医疗费用赔偿金，双方均认可非自费药部分的医疗费用为14万余元，某保险公司在扣除500元免赔额后按90%赔付，但由于医疗费用赔偿限额为5万元，因此，本案中，某保险公司应赔付的医疗费用保险金为顶额5万元。关于误工费用，原被告双方均认可丛凤义误工期33天，在扣除5天绝对免赔期后，剩余28天误工期按2017年北京市最低工资标准计算为1764元，由某保险公司予以赔偿。天马公司的其他诉讼请求，于法无据，本院不予支持。
综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、某保险公司于本判决生效后七日内向北京天马昌运运输有限公司赔偿保险金151764元；
二、驳回北京天马昌运运输有限公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4313元，由某保险公司负担1340元（于本判决生效后七日内交纳），由北京天马昌运运输有限公司负担2973元（已交纳）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。
审判员　　郭高明
二〇一九年十二月九日
书记员　　王义嫔