（2018）黔03民终3932号 合同纠纷 二审 民事 遵义市中级人民法院 2018-08-21

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地:贵州省遵义市汇川区**号物管处**楼，统一社会信用代码91520303069912XXXX。
负责人：谢X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：邓XX，该公司员工。
委托诉讼代理人：孔X，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：乙，男，汉族，贵州省仁怀市人，住贵州省仁怀市。
委托诉讼代理人：蔡XX，仁怀市茅台镇法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：甲，女，汉族，贵州省仁怀市人，住贵州省仁怀市。
上诉人因与被上诉人乙、甲保险合同纠纷一案，不服贵州省仁怀市人民法院（2018）黔0382民初1879号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月21日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：一、请求撤销贵州省仁怀市人民法院（2018）黔0382民初1879号民事判决，改判某保险公司在“驾乘安心”意外伤害险范围内无责。2、上诉费由乙、甲承担。事实和理由：乙诉讼请求未按“驾乘安心”意外伤害险承保范围进行认定。一、我公司已根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，己在《“驾乘安心”意外伤害保险保单》特别约定注明：“本保险单仅承保合同承保范围是机动车发生交通事故导致车上人员遭受意外伤害造成的身故、伤残和医疗费用”，因此，我司已起到告知义务；二、根据我司《驾乘人员人身意外伤害保险条款》第六条保险责任（二）、（三）条以及第八条免责条款第（四）条规定，我方不应承担乙在此次事故中的护理费、误工费、营养费、交通费、鉴定费；三、—审法院以我司未尽告知义务判决我司对乙进行赔偿并不合理，且一审法院认为保险单承保合同承保范围是机动车发生交通事故导致车上人员遭受意外伤害造成的身故、伤残和医疗费用，其中“身故和伤残”具有多重解释，我司认为一审法院是偷换概念，本末倒置，“身故和伤残”并不存在多重解释。综上，特提起上诉。
被上诉人乙辩称:某保险公司的上诉请求于法无据、于理不合，请求二审法院依法驳回。一、某保险公司在订立合同时未向甲尽到告知、解释、说明的法定义务，某保险公司工作人员仅仅是对保险类别进行了介绍，并没有对保险责任和免赔责任等关键事项进行告知解释，且在投保后也是过了一个月才拿到保单，期间也未进行过告知和解释。关于保险单上的特别约定注明的内容，该特别约定第一项只是约定保险范围，也没有对保险责任和免赔责任进行告知、解释和说明，涉事车辆发生交通事故后保险公司应当进行理赔；二、某保险公司根据自己公司的《“驾乘安心”意外伤害保险保单》条款认为自身不承担法律责任没有法律依据，因为保险公司不是行政机构，自己作出的条款不具备法律约束力；三、一审法院根据《合同法》对“身故、伤残”存在的多重解释予以采信，并对投保人作出有利的解释合理合法。综上，请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人甲未答辩。
被上诉人乙向一审法院起诉请求：一、判令甲、某保险公司赔偿乙误工费14000.00元（3500.00元/月÷30天×120天）、护理费2228.55元（26742.62元/年÷365天×60天÷50%）、营养费2700.00元（30.00元/天×90天）、后续治疗费7000.00元、鉴定费1200.00元、交通费800.00元，共计27928.55元；二、案件受理费由甲、某保险公司承担。
一审法院认定事实：2017年10月1日，乙持证驾驶甲所有的车牌为贵Ｃ×××**号小型普通客车由茅台镇关台组向茅台镇街上行驶至磨白线路段时因操作不当发生侧翻，致乙受伤。乙受伤住院治疗，医疗费已由某保险公司垫付。现经鉴定乙之伤需误工期90-120日、护理期30-60日、营养期60-90日；需后续治疗费7000.00元；鉴定费1200.00元。肇事车辆在华泰保险公司投保驾驶员意外医疗/身故/伤残险，其中医疗险赔偿限额为30000.00元、身故/伤残险赔偿限额为300000.00元，其特别约定载明“本保险单仅承保合同列明的机动车发生交通事故导致车上人员遭受意外伤害造成的身故、伤残、和医疗费用”。庭审中，甲、某保险公司认可乙月收入为3500.00元；乙与甲表示投保时保险公司并未对上述险种免赔事项进行解释或告知，保险公司表示其经营模式为“门店式”，即由门店加盟开展投保义务。
一审法院认为：乙在本案中的损失为：1.误工费12250.00元（3500.00元÷30天×105天）；2.护理费1648.52元（45天×26742.62元/年÷365天×50%）；3.营养费医嘱未加强营养故不予支持；4.交通费酌定500.00元；5.鉴定费1200.00元；6.后续治疗费7000.00元；综上，乙损失共计22598.52元。肇事车辆投保在某保险公司投保驾驶员意外医疗/身故/伤残险，其中医疗险赔偿限额为30000.00元、身故/伤残险赔偿限额为300000.00元，故应当由某保险公司在驾驶员意外医疗/身故/伤残险限额内进行赔偿。庭审中，某保险公司辩称该险种不包含诉请赔偿项目，乙与甲皆表示投保时保险公司未就此进行告知，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”、第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格条式款不一致的，应当采用非格式条款”之规定，某保险公司既未对投保人进行告知且其向投保人提供的保单上载明的“本保险单仅承保合同列明的机动车发生交通事故导致车上人员遭受意外伤害造成的身故、伤残、和医疗费用”中的“身故、伤残”存在多重解释，故应当采信对投保人有利的解释。故对某保险公司该辩解不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第三十五条之规定，判决：一、某保险公司在本判决生效之日起十日内一次性支付乙22598.52元;二、驳回乙的其余诉讼请求。案件受理费150.00元（已减半收取），由某保险公司负担。
本案二审期间，双方当事人均未提供新证据，本院在二审中查明：2017年6月21日，甲在某保险公司对其自有的东风牌多用途乘用车（车牌：贵Ｃ×××**）投保了交强险、机动车损失险、机动车第三者责任险，并投保了怡家-“驾乘安心”意外伤害保险，某保险公司于甲投保一个月后向其邮寄了《怡家-“驾乘安心”意外伤害保险保险单》，保险单中载明：保险期间为2017年6月24日00:00时起至2018年6月24日00:00时止；保险责任：驾驶员意外伤害医疗保险金额为30000元，驾驶员意外伤害身故/伤残保险金额为300000元；该保险单特别约定中注明：1、本保险单仅承保合同列明的机动车发生交通事故导致车上人员遭受意外伤害造成的身故、伤残和医疗费用；2、承保对象：本保险合同的被保险人包括主被保险人和共同被保险人，投保时仅确定主被保险人，无需确定共同被保险人，驾驶或乘坐合同指定机动车辆的自然人均视为共同被保险人；……6、每人每次事故意外伤害医疗费用绝对免赔额为人民币100元，扣除免赔额后按照80%比例赔付。
2017年10月1日，乙持C1型驾驶证驾驶贵Ｃ×××**小型普通客车，当车行驶至磨白线××（××镇凉水井河对面）路段时，因操作不当发生侧翻，致使乙及案外人胡建雄受伤。仁怀市公安局交通警察大队于2017年10月1日作出《道路交通事故认定书》，认定乙在该次事故中承担全部责任。
乙受伤后，于2017年10月1日至2017年10月14日期间在仁怀市人民医院住院治疗，出院诊断为：1、左外踝骨折；2、右颞部头皮裂伤；3、右侧颞骨乳突部骨折。住院期间，某保险公司在扣除绝对免赔额100元后，按80%计算，向乙支付了15360元医疗费。
仁怀市公安局交警大队委托遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心对乙误工期、护理期、营养期、后续医疗费用进行评定，遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心于2018年2月5日作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、乙2017年10月1日所受损伤，误工期90-120日、护理期30-60日、营养期60-90日；需后续治疗费7000.00元。乙向该鉴定中心支付了鉴定费1200元。
本院认为，本案争议的焦点是：一、乙所主张的误工费等费用是否属于某保险公司承担范围；二、乙所主张的金额是否超过某保险公司赔偿限额。
针对争议焦点一，甲向某保险公司投保了怡家-“驾乘安心”意外伤害保险，根据某保险公司签发的《怡家-“驾乘安心”意外伤害保险保险单》特别约定部分第2条关于承保对象的约定，该险种的承保范围包括贵Ｃ×××**的驾驶人员，乙在驾驶贵Ｃ×××**车辆过程中发生交通事故受伤，对于乙因交通事故受伤所遭受的损失，某保险公司应当承担保险赔偿责任。
某保险公司在上诉状中提出，根据某保险公司《驾乘人员人身意外伤害保险条款》的规定，乙所主张的误工费、护理费、营养费、交通费、鉴定费不属于保险赔偿范围。对于某保险公司提出的该主张，应当根据某保险公司《驾乘人员人身意外伤害保险条款》在本案保险合同中是否生效进行判断。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”之规定，在投保人投保时，保险人向投保人签发保险单并交付保险条款是其法定义务，保险人对其已履行该义务承担举证责任。
本案中，虽然某保险公司已向投保人甲签发了《怡家-“驾乘安心”意外伤害保险保险单》，但并未提供证据证明其向甲交付了《驾乘人员人身意外伤害保险条款》，而交付保险格式条款不仅是保险人在订立保险合同时依法应当履行的法定义务，也是保险人继续履行提示、说明义务的前提基础，只有在交付保险条款并说明合同内容的基础上，保险人才能根据保险范围、免责事项进一步履行保险合同的一般说明义务及责任免除条款的提示、明确说明义务等各项法律明确规定的缔约阶段的信息提供义务。
在某保险公司未提供证据证明其已交付《驾乘人员人身意外伤害保险条款》的情况下，其以该保险条款中的免责事项为由主张免除赔偿责任，本院不予支持。
针对争议焦点二，根据某保险公司签发的《怡家-“驾乘安心”意外伤害保险保险单》保险责任部分载明的内容，该险种驾驶员意外伤害医疗为保险金额为30000元，驾驶员意外身故/伤残的保险金额为300000元，乙因交通事故导致其左外踝骨折、右颞部头皮裂伤、右侧颞骨乳突部骨折，乙因所受之伤遭受的损失，某保险公司应在驾驶员意外身故/伤残的保险金额300000元内进行理赔。本案中，一审法院根据遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心于2018年2月5日作出的《司法鉴定意见书》中所载明的鉴定意见，确定乙损失为22598.52元并无不当，且未超过某保险公司保险赔偿限额，故某保险公司应向乙支付22598.52元保险赔偿金。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　袁晶晶
审判员　　张　鹏
审判员　　马天彬
二〇一八年八月二十一日
书记员　　刘守迪