（2018）京04民终196号 责任保险合同纠纷 二审 民事 北京铁路运输中级法院 2018-12-18

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地北京市丰台区**号院**号楼**层**-**室。
负责人：曹X，副总经理。
委托诉讼代理人：徐XX，男，该公司工作人员。
被上诉人（原审原告）：天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司，住，住所地天津市静海区**号/div>法定代表人：任XX，总经理。
委托诉讼代理人：刘XX，男，该公司工作人员。
委托诉讼代理人：兰XX，天津易盈律师事务所律师。
上诉人与被上诉人天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司（以下简称宇恒公司）责任保险合同纠纷一案，不服北京铁路运输法院（2018）京7101民初1081号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月30日立案后，依法组成合议庭，因没有新的事实、证据和理由，故不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、请求撤销北京铁路运输法院（2018）京7101民初1081号民事判决；二、依法改判驳回宇恒公司的全部诉讼请求；三、本案一、二审诉讼费由宇恒公司负担。
事实和理由：一审认定事实不清，判决结果不公。1.根据双方在投保时签署的“特别约定”第8条约定：本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费（仅为出险当日急救车的交通费和治疗费以及材料费，限赔付一次）、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元。康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内。2.对于某保险公司要求宇恒公司提供收入证明（全员工资流水、个人所得税证明）的合理要求不予支持，严重影响赔款的准确性及某保险公司的合法权益。3.保险条款特别约定中，宇恒公司已经盖章确认，且无证据表明“我单位同意按此特别约定投保”的字样非系宇恒公司所书写，应视为其完全同意特别约定的内容并愿意遵照执行，该特别约定不属于责任免除条款，而是双方在投保时达成的合意，但一审法院对此合意条款，却以某保险公司未提供证据证明其尽到提示说明义务为由判决某保险公司承担保险责任，显失公平。4.即使需要某保险公司对此特别约定条款进行明确提示说明，某保险公司认为，双方合意的特别约定形式本身就是对条款的明确告知、提示，在宇恒公司投保保险时，除了在保险单中签字盖章外，单独签署特别约定的过程本身就是双方充分协商的结果，据此应认定为某保险公司已经履行了明确的提示、告知义务。5.某保险公司认为，对于合同内容重大变更的事项，采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志是尽到提示和说明的方式之一，但并非唯一方式。本案中特别约定并非附于主合同之后，而是单独印刷，并由宇恒公司盖章、确认，某保险公司已尽到明确告知的义务，因此，特别约定的条款应适用于本案。
宇恒公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，同意一审判决。
宇恒公司向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司向宇恒公司支付垫付门诊费2520.11元、住院费**.64元、各项工伤赔偿款94713.1元，合计105542.85元；2.一审案件诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2016年4月21日，宇恒公司与某保险公司签订雇主责任保险合同，保险人为某保险公司，被保险人为宇恒公司，保险期限自2016年4月21日0时起至2017年4月20日24时止。保险单载明每人伤残死亡赔偿限额600000元，医疗费用赔偿限额100000元，累计赔偿限额为200000000元。保险单特别约定处载明：1.本保单共承保人数为302人，出险时请提供截至出险时前三个月全员工资流水清单；2.其他要求详见附件—特别约定。
雇主责任保险条款第三条载明：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的……。
“特别约定”载明：2.本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通费住宿费赔偿、法律费用赔偿等。保险人仅承保被保险人的雇员在工作期间、工作岗位从事与本职工作有关工作时因意外造成的损害。4.伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。8.本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费（仅为出险当日急救车的交通费和治疗费以及材料费，限赔付一次）、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90％，每次事故绝对免赔人民币100元。康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内。21.被保险人投保人数小于300人（含）时，需提供投保人名清单；被保险人投保人数大于300人时，可以采用不记名的投保方式，被保险人投保人数达到企业总人数90%（含90％）以上，视为足额投保。被保险人投保人数低于企业总人数90％的保险人按照不足额投保比例进行赔付。保险人替换员工当月发生保险事故的，应出具该员工的工伤认定书，否则保险人有权拒赔。被保险人新增加员工的，应及时缴纳保险费，否则保险人不承担赔偿任。
2016年7月11日，宇恒公司员工岳福财在工作中致伤，送天津市静海区大邱庄镇中心卫生院医治。2016年7月18日至2016年8月10日，岳福财在天津市静海区医院住院治疗，主要诊断为右眼化学烧伤。后岳福财在天津医科大学眼科医院、天津市眼科医院医治。宇恒公司垫付门诊费2520.11元、住、住院费**4元。
2017年5月4日，天津市静海区人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书，认定岳福财属于工伤。同日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认岳福财停工留薪期4个月，其中不稳定期为2个月，恢复期为2个月。2017年10月18日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论书，认定岳福财伤残十级。
天津市静海区劳动人事仲裁委员会查明岳福财月工资5925元，住院治，住院治疗**天018年3月16日作出〔2018〕第0179号仲裁裁决书，裁定：宇恒公司向王禄国支付一次性伤残补助金41475元、一次性工伤医疗补助金10530元、一次性伤残就业补助金15795元、停工留薪期工资23700元、住院伙食费690元、护理费2523.1元，共计94713.1元。2018年6月8日，宇恒公司向岳福财账户汇款94713.1元，岳福财出具收据。
上述事实有雇主责任保险单、保险业专用发票、保险条款、特别约定、劳动合同、认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、银行客户专用回单、收据、住院病案、医药费票据及当事人陈述等证据在案佐证。
一审法院认为,宇恒公司与某保险公司签订的雇主责任保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险合同订立后，宇恒公司依约交纳了保险费用，其雇员岳福财在保险期间内发生保险事故，泰山公司应当承担保险责任。
天津市静海区人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书已经认定岳福财在工作中致伤，属于工伤情形。天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决书，裁决宇恒公司向岳福财支付工伤各项赔偿款合计94713.1元。宇恒公司已经向岳福财支付相应款项。关于宇恒公司垫付的门诊费及住院费，某保险公司辩称保险单特别约定载明涉案雇主责任保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用，报销比例90%，绝对免赔100元。一审法院认为，涉案保险单所附的“特别约定”条款虽名为特别约定，实质系某保险公司以格式条款的方式向投保人提供，且该条款属于免责条款，某保险公司未能提供证据证明其进行了提示和说明，因此该免责条款不产生效力。此外，某保险公司主张宇恒公司存在不足额投保问题，缺乏依据，一审法院不予采纳。因此，某保险公司应当就宇恒公司垫付的门诊费、住院费、住院费及支付受伤雇员岳福财的各项工伤赔偿向宇恒公司承担雇主责任保险的保险责任iv>综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款、第六十五条之规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效之日起十日内向原告天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司支付垫付门诊费2520.11元、住院费、住院费**、工伤赔偿款94713.1元，共计105542.85元。
本院二审期间，当事人没有提交新证据，本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，宇恒公司与某保险公司签订的雇主责任保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案争议焦点为某保险公司承担保险责任能否以“特别约定”第8条进行计算。
一审法院关于“特别约定”属于免责条款的认定无误，某保险公司未对免责条款以加黑加粗等形式提示宇恒公司，且无法提供证据证明已尽到提示说明义务，故该条款对宇恒公司不产生效力。某保险公司认为其承担保险责任应以“特别约定”第8条计算应赔付的金额的意见缺乏法律依据，本院不予支持。对于某保险公司提出一审法院未准许其要求宇恒公司提供收入证明而导致严重影响其赔款准确性的意见，缺乏事实依据，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2411元，由某保险公司负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长　王　翔
审判员　温志军
审判员　崔智瑜
二〇一八年十二月十八日
法官助理茹莹
书记员李嘉欣