（2018）云04民终727号 责任保险合同纠纷 二审 民事 玉溪市中级人民法院 2018-09-21

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：玉溪市红塔区。
负责人：黄X，总经理。
委托诉讼代理人：杨XX,云南博奕律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
委托诉讼代理人：王X甲，云南博奕律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
被上诉人（原审原告）：玉溪市红塔区北城中心卫XX，住所地：玉溪市红塔区**号。
法定代表人：丁XX，院长。
委托诉讼代理人：王X乙，云南青茂律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
委托诉讼代理人：徐XX，男，汉族，住玉溪市红塔区，北城中心卫生院副院长。代理权限：特别授权代理。
上诉人因与被上诉人玉溪市红塔区北城中心卫XX（以下简称北城中心卫生院）责任保险合同纠纷一案,不服云南省玉溪市红塔区人民法院（2018）云0402民初1008号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月3日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销云南省玉溪市红塔区人民法院（2018）云0402民初1008号民事判决；2、驳回北城中心卫生院对某保险公司的诉讼请求；3、本案一、二审诉讼费由北城中心卫生院承担。事实和理由：1、一审遗漏了案件的重要事实，导致错误裁判。某保险公司与北城中心卫生院之间签订的《玉溪市公立医疗卫生机构医疗责任保险承保协议》（以下简称承保协议）中，第八条第三项约定了：“被保险人自知道或应当知道出险后的三天内，应及时向保险公司报案，以保证保险人的经营数据真实。因被保险人原因延迟报案的，保险人可不承担保险责任。”本案中，北城中心卫生院在事故发生后，未按照双方的约定及时报案，某保险公司不应当承担本案的保险赔偿责任。2、一审适用法律错误。首先，一审认为北城中心卫生院与案外人张金亮达成的《调解协议》效力及于北城中心卫生院，但根据《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有约束力。”该《调解协议》系北城中心卫生院与案外人自愿达成，并不能约束保险公司，保险公司仅应按照保险合同的约定承担保险赔偿责任。其次，根据《侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”侵权责任以过错责任为原则，应根据各方在侵权行为中的过错来承担相应的赔偿责任。而本案中，北城中心卫生院与案外人达成的调解协议并未对事故造成的损害划分过错，在北城中心卫生院未划分过错的情况下与案外人自愿达成的《调解协议》，其效力更不应及于某保险公司。综上，恳请二审法院依法改判。
北城中心卫生院辩称，请求驳回上诉，维持原判。事实和理由：一、一审法院已经根据北城中心卫生院的诉讼请求及某保险公司的答辩主张全面审查了本案事实，某保险公司的上诉理由不成立。北城中心卫生院已向某保险公司报过案。患者张金亮于2013年3月13日因疝气到北城中心卫生院住院治疗，北城中心卫生院在给张金亮进行“左腹股沟疝高位结扎及无张力修补术”过程中，因北城中心卫生院医务人员的完全过错，导致张金亮乙状结肠破裂，后张金亮转至玉溪市人民医院住院治疗。因张金亮乙状结肠破裂需要再次手术治疗，2017年6月5日，张金亮找到北城中心卫生院的工作人员要求联系第三次手术事宜，北城中心卫生院的接待人员按照规定予以登记，并于2017年6月9日将此事上报医院领导，北城中心卫生院知道此事后，于当日打电话给某保险公司的理赔专员孙国辉报案，并将相关情况告知孙国辉，其答复等最终医疗争议解决后再办理理赔手续。一审中，某保险公司并未主张北城中心卫生院未按约及时报案，一审法院进行了全面审理，未遗漏任何案件事实，某保险公司的上诉理由不成立。二、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决结果公平、公正、合法。1、《承保协议》第三条第一款第六项约定：“理赔范围包括：一是经市、县医疗纠纷人民调解委员会（或市、县医疗纠纷调处中心）调解的医疗纠纷；二是经人民法院判决或调解的医疗纠纷；三是金额在10000元以下，经医患双方协商解决的医疗纠纷；四是经医疗事故技术鉴定或司法鉴定的医疗纠纷。”北城中心卫生院与患者张金亮之间的医疗纠纷经过玉溪市医疗纠纷人民调解委员会调解并报玉溪市医疗纠纷领导小组审批，最终作出（2017）玉医调第19号调解协议书，后经云南省玉溪市红塔区人民法院进行司法确认，作出（2017）云0402民特6号民事裁定书确认调解协议合法，由北城中心卫生院对张金亮进行赔偿。调解协议书完全符合《承保协议》第三条第一款第六项约定。2、一审法院适用《合同法》第八条：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”本条法律规定在本案中所针对的合同是《承保协议》，而不是某保险公司认为的《调解协议》，某保险公司的上诉理由是对法律的错误理解及对本案的错误认识。3、本案案由是责任保险合同纠纷，不是医疗责任合同纠纷，法律关系是合同法律关系，并不是侵权法律关系，一审法院适用《合同法》及《保险合同法》的规定进行判决，完全符合法律规定及本案事实。
北城中心卫生院向一审法院起诉请求：1、判令某保险公司向北城中心卫生院支付医疗保险赔偿金20万元；2、由某保险公司承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2016年3月23日，某保险公司与玉溪市卫生和计划生育委员会签订《玉溪市公立医疗卫生机构医疗责任保险承保协议》，该协议约定了玉溪市公立医疗机构向某保险公司投保《平安医疗责任保险》、适用的保险条款、保险责任、保费及责任限额等内容。北城中心卫生院依据该协议于2016年11月28日向某保险公司缴纳了保险费，某保险公司出具了保险单号为：11606121900290433464的保险单，该保险单载明：保险期间为2016年11月25日至2017年11月24日，每次事故赔偿限额为20万元，每人赔偿限额为20万元。2017年3月13日上午10时05分许，家住红塔区患者张金亮因疝气到北城中心卫生院处住院进行手术，由北城中心卫生院的副院长解保新为其进行了“左腹股沟疝高位结扎及无张力修补术”手术。2017年3月15日14时左右患者出现发热、腹痛加重。当晚18时进行“剖腹探查术”，术中见乙状结肠破裂，并行“乙状结肠双口造瘘术+腹腔引流术”；2017年3月20日16时50分患者出现腹胀、阵发性腹痛，立即行腹部立位平片示：不全性肠梗阻，双肺下野感染。自2017年3月13日至3月20日，患者张金亮在北城中心卫生院处住院期间，医疗费为10138.65元。2017年3月20日，患者张金亮出院，出院医嘱：“转玉溪市人民医院普外一科治疗”。当天，患者张金亮转入玉溪市人民医院住院治疗，诊断为“1.腹腔感染；2.结肠造口旁软组织感染；3.乙状结肠造瘘术后；4.左侧腹股沟疝术后。”2017年4月7日上午9时出院，医疗费为26697.17元。2017年6月14日8时44分患者张金亮因乙状结肠造瘘术后3月再次住入玉溪市人民医院住院治疗，2017年7月4日出院，用去医疗费用31993.13元。患者张金亮三次住院北城中心卫生院为其支付了医疗费68828.95元。后患者张金亮找到北城中心卫生院，要求处理赔偿事宜未果。患者张金亮的损伤于2017年8月8日经云南玉溪市铭院司法鉴定中心鉴定为9级伤残，为此，支付司法鉴定费1000元。2017年8月16日，原北城中心卫生院向玉溪市医疗纠纷人民调解委员会申请调解。双方达成调解协议，并报玉溪市医疗纠纷调处工作领导小组办公室及玉溪市卫计委批准，于2017年8月31日，玉溪市医疗纠纷人民调解委员会作出（2017）玉医调第19号调解协议书，内容为：“一、由医方一次性赔偿患方住院期间护理费、伙食费、营养费、误工费、后期治疗费、残疾赔偿金、精神抚慰金共计人民币139350元；二、患方三次住院产生的全部医药费由医方承担；三、患方不得再以此纠纷为由向医方提起赔偿要求。”2017年9月4日，北城中心卫生院向玉溪市红塔区人民法院申请对玉溪市医疗纠纷人民调解委员会作出（2017）玉医调第19号调解协议书进行司法确认，玉溪市红塔区人民法院作出（2017）云0402民特6号民事裁定书，确认北城中心卫生院与张金亮于2017年8月31日经玉溪市医疗纠纷人民调解委员会主持达成的调解协议有效。北城中心卫生院于2017年9月8日通过银行向患者张金亮支付赔偿金139350元。后北城中心卫生院向某保险公司申请理赔未果，遂起诉来院。
一审法院认为，本案主要争议的焦点在于：玉溪市医疗纠纷人民调解委员会作出（2017）玉医调第19号调解协议书的效力是否及于某保险公司。针对该焦点，北城中心卫生院认为属于医疗纠纷，根据《玉溪市公立医疗卫生机构医疗责任保险承保协议》第三条第(一)项第6条的规定，经市、县医疗纠纷人民调解委员会(或市、县医疗纠纷调处中心)调解的医疗纠纷属于保险责任范围，现北城中心卫生院已向患者张金亮履行了赔偿义务，某保险公司依保险合同应向北城中心卫生院支付20万元保险理赔款。某保险公司认为，该协议的效力仅约束协议双方当事人，不能约束保险公司，根据合同的规定，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于保险责任范围，或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。一审法院认为，该起医疗纠纷经玉溪市医疗纠纷人民调解委员会调解并达成赔偿协议，该协议经一审法院依法确认其效力，北城中心卫生院已履行了赔偿义务，根据合同约定，该协议的效力及于某保险公司，但某保险公司只应在保险责任限额内承担赔偿责任，因此，北城中心卫生院的主张成立，予以支持；某保险公司的抗辩意见不符合合同约定，不予采信。
综上所述，一审法院认为，根据《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护”。《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”。本案中，某保险公司与玉溪市卫生局签订的《玉溪市公立医疗卫生机构医疗责任保险承保协议》、《平安医疗责任保险(A款)》系双方当事人的真实意思表示，依法成立，受法律保护，双方当事人应当按约定履行自己的义务。北城中心卫生院已履行了交纳保险费的义务，现北城中心卫生院与患者张金亮发生医疗纠纷，该纠纷在玉溪市医疗纠纷人民调解委员会的主持下达成调解协议，北城中心卫生院履行了赔偿义务后，向某保险公司主张权利，并向本院提交相应证据证实其主张，其主张符合保险合同的约定，故北城中心卫生院的诉讼请求，有事实及法律依据，本院予以支持。某保险公司抗辩意见不符合双方的合同约定，本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决：“由被告某保险公司于本判决生效后九十日内赔偿原告玉溪市红塔区北城中心卫XX保险赔偿金20万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，由被告负担。”
本院二审期间，双方当事人没有提交新证据。
对于一审法院认定的事实，某保险公司在上诉状中认为一审法院遗漏认定了北城中心卫生院未按承保协议第八条第三项约定在3天内及时报案的事实。北城中心卫生院对此不予认可，其认为：第一，某保险公司未向其告知过承保协议第八条第三项的内容；第二，北城中心卫生院理解的出险是医院登记的时间，在患者张金亮投诉主治医生的时候，其就以电话方式联系了某保险公司的联络人员孙国辉，故不存在未及时报案的情况。对其余双方无异议的案件事实，本院依法予以确认。
本院认为，本案二审的争议焦点为某保险公司是否应当承担保险责任本案为合同纠纷，双方之间合法有效的合同有承保协议、《平安医疗责任保险（A款）》，故双方应按两份合同约定履行各自的义务。某保险公司提出两点上诉理由认为其不应承担保险责任：第一，北城中心卫生院未按承保协议第八条第三项约定在3天内及时报案，经审查，承保协议第八条第三项属于免责条款，某保险公司未在合同中明显标识，亦不能证明就该条款内容其向北城中心卫生院进行过释明，故对该项抗辩理由本院不予支持。第二，一审法院适用法律问题，首先，《调解协议》的效力不及于某保险公司，本院认为，根据合同的相对性原则，北城中心卫生院与案外人张金亮在玉溪市医疗纠纷人民调解委员会主持下达成的《调解协议》固然不能直接约束保险公司，但依据承保协议第三条第（一）项第6条规定，《调解协议》属于某保险公司的理赔范围；其次，某保险公司提出本案中没有医疗事故鉴定书，北城中心卫生院没有与案外人张金亮划分责任就达成《调解协议》，故某保险公司不予理赔，本院认为，双方的保险合同中并没有约定理赔时应当对责任进行医疗事故鉴定，北城中心卫生院按照程序在事故发生后交由玉溪市医疗纠纷调解委员会进行调解，该调解书已经由玉溪市红塔区人民法院进行了确认，在此过程中某保险公司也未提出异议，故某保险公司的该上诉理由也不能成立。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4397元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　曹　燕
审判员　韩顺平
审判员　张艳波
二〇一八年九月二十一日
书记员　金彦腾