（2018）黑0202民初868号 保险纠纷 一审 民事 齐齐哈尔市龙沙区人民法院 2018-05-28

原告:贾XX，男，汉族，住齐齐哈尔市富拉尔基区。
委托诉讼代理人:刘X，黑龙江龙韵律师事务所律师。
被告:某保险公司，住所地齐齐哈尔市龙沙区。
负责人:丁XX，该支公司总经理。
委托诉讼代理人:王X，该支公司员工。
原告贾XX与被告保险纠纷一案，本院于2018年2月23日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告贾XX的委托诉讼代理人刘X、被告某保险公司的委托诉讼代理人王X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告贾XX向本院提出诉讼请求：一、请求判决被告某保险公司按保险合同约定，向原告贾XX支付意外伤残保险金200,000.00元、意外医疗保险金17,543.11元,以上共计217,543.11元。事实和理由：2017年，原告贾XX所在单位齐齐哈尔市环境卫生管理处经被告某保险公司业务员推荐为原告在内的多名员工投保了“无忧团体意外伤害保险”并附加意外伤害医疗保险。保险责任为：1、意外身故、残疾烧烫伤每人保险金额200,000.00元、意外伤害医疗每人保险金额50,000.00元。保险期间自2017年3月8日至2018年3月7日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。投保人为齐齐哈尔市环境卫生管理处，被保险人为贾XX在内的多名员工。
2017年10月24日14时00分许，贾XX发生交通事故，被送往齐齐哈尔市中医医院进行治疗，经诊断确诊为：“复合外伤、右肾挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、侧额顶部皮下血肿、右侧颧骨弓多发骨折、鼻根部软组织挫伤、右下肢软组织挫伤、右下肢皮肤裂伤、鼻外伤、鼻骨骨折”等。原告贾XX于2017年11月20日出院，共计花费医疗费17,543.11元。经昂昂溪交通警察大队责任认定，贾XX不负事故责任。经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见，贾XX所受损伤评定为伤残十级。事故发生后，原告贾XX向被告某保险公司提出了理赔申请，被告知其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，不能赔付，且医疗费应适用补偿性原则，如已经从第三方得到赔付，保险公司仅赔付剩余部分。原告贾XX诉至法院，提出上述诉讼请求。
被告某保险公司辩称，原告在我公司投保无忧团体意外伤害保险，因交通事故造成受伤赔付项目应由肇事方交强险公司赔付医疗费、残疾赔偿金，如肇事方交强险公司已经赔付相应赔款后我司不再承担保险责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年原告贾XX所在单位齐齐哈尔市环境卫生管理处经被告某保险公司业务员的推荐购买了该公司的《无忧团体意外伤害保险》，保险责任为意外伤害身故和残疾，意外身故、残疾烧烫伤每人保险金额200,000.00元、意外伤害医疗每人保险金额50,000.00元。保险期间自2017年3月8日至2018年3月7日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。投保人为齐齐哈尔市环境卫生管理处，保险合同号码为：6930511920170000014，被保险人为贾XX在内的多名员工。2017年10月24日14时00分许，原告贾XX发生交通事故，被送往齐齐哈尔市中医医院进行治疗，经诊断确诊为：“复合外伤、右肾挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、侧额顶部皮下血肿、右侧颧骨弓多发骨折、鼻根部软组织挫伤、右下肢软组织挫伤、右下肢皮肤裂伤、鼻外伤、鼻骨骨折”等。经昂昂溪交通警察大队责任认定，贾XX不负事故责任。于2017年11月20日出院，共计花费医疗费17,543.11元。经齐齐哈尔市第一医院法医鉴定所出具司法鉴定意见，贾XX所受损伤评定为伤残十级。事故发生后，原告贾XX向被告某保险公司提出了理赔申请，被告知其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，不能赔付，且医疗费应适用补偿性原则，如已经从第三方得到赔付，保险公司仅赔付剩余部分。
另查明，涉案保单保险条款特别约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成造《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中伤残等级所对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
本院认为，涉及本案《无忧团体意外伤害保险》保险合同系当事人的真实意思表示，且内容符合法律规定，具有法律效力。被保险人有权向保险人主张保险理赔。双方争议焦点为：1、太平财险公司是否应向贾XX支付意外伤残保险金。因本案保险合同规定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，与普通公众所知及司法鉴定机构的评定标准并不相一致，通常的伤残鉴定标准将伤残分为十级，本案保险合同中给付保险金的条款提高了被鉴定为伤残者获得赔偿的门槛，绝对免除了保险公司的赔偿责任，系责任免除条款，故该条款对被保险人不应发生效力。原告贾XX在交通事故中意外受伤，经鉴定机构鉴定已构成十级伤残，该伤害已对其正常生活、工作构成不便，其主张的意外伤残保险金的理赔可以结合原告贾XX伤残鉴定“十级伤残”的结论，根据最高人民法院人身损害赔偿标准予以计算，由于案涉交通事故发生在2017年，原告贾XX系城镇户籍，2017年黑龙江省城镇居民人均可支配收入为25,736.00元，故原告贾XX残疾赔偿金应为25,736元*20年*10%=51,472.00元由被告某保险公司予以赔付。2、某保险公司是否应向贾XX支付意外伤害医疗保险金。意外伤害医疗保险系针对医疗费赔偿的险种，该险种属人身保险范畴，依据《中华人民共和国保险法》第四十六条有关规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。故某保险公司主张涉案医疗费适用补偿性原则不能成立，其应在保险金额范围内向贾XX支付意外医疗保险款17,543.11元。
综上所述，被告某保险公司应依合同约定给付原告贾XX意外残疾保险金51,472.00元、意外伤害医疗保险金17,543.11元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十八条第四款、第十九条、第四十六条、第九十五条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第二款等规定，判决如下：
被告中国太平财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于判决生效之日起十日内支付原告贾XX意外残疾保险金51,472.00元、意外伤害医疗保险金17,543.11元，合计69,015.11元。
案件受理费4,563.00元，由原告贾XX负担3,038.00元，由被告中国太平财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担1,525.00元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院，上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审判长　王　颖
审判员　田冬梅
审判员　陈　冶
二〇一八年五月二十八日
书记员　陈　娜