（2018）湘10民终476号 责任保险合同纠纷 二审 民事 郴州市中级人民法院 2018-05-28

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地湖南省郴州市北湖区。
负责人：刘XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：代XX，男，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：唐XX，男，汉族，住湖南省郴州市北湖区。
委托诉讼代理人：黄X，湖南水正兰律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人唐XX责任保险合同纠纷一案，不服湖南省郴州市北湖区人民法院（2017）湘1002民初3673号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月12日立案后，依法组成合议庭，于2018年4月17日开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人代XX、被上诉人唐XX的委托诉讼代理人黄X到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判。事实和理由:1.一审判决医疗费全额返还给唐XX理由不充分。双方签订的《机动车交强险及商业险投保单》已明确告知了唐XX，保险事故发生后，保险人参照《交通事故人员创伤临床医疗指南》和《国家基本医疗保险标准》核定医疗费用，唐XX在投保单上签字确认，故应按国家基本医疗保险标准对唐XX垫付医疗费中的非医保范围费用进行鉴定，非医保费用不属于某保险公司的赔偿范围。2.本案案由是财产保险合同，不是人身保险合同纠纷。3.即便不按国家基本医疗保险标准核算医疗费，湖南省宜章县人民法院判决认定的唐XX承担80%的赔偿责任，唐XX超过交强险医疗项10,000元部分也应按80%核算。4.一审判决由某保险公司承担案件受理费理由不充分。根据《机动车交通事故责任强制保险条款》责任免除中第十条第四点和《太平财产保险有限公司机动车综合商业保险条款》第二章第三者责任保险责任免除中第七点的规定，一审案件受理费应由唐XX负担。
唐XX辩称，一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判，诉讼费用由某保险公司承担。1.湖南省宜章县人民法院（2017）湘1022民初881号民事判决对本案涉及交通事故的损失赔偿金额计算方式和金额进行了明确，计算方式符合法律规定。同时，该判决对唐XX垫付的医疗费已进行确认，该判决已经发生法律效力。发生的医疗费用应由某保险公司支付，某保险公司应按生效判决认定的金额支付唐XX垫付的医疗费；2.唐XX起诉的是保险合同纠纷，但法院认定是不当得利纠纷。3.本案不是机动车交通事故责任纠纷，而是因唐XX要求某保险公司进行理赔，某保险公司拒赔导致唐XX的损失，故原审判决承担其诉讼费正确。
唐XX向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司支付唐XX保险赔付金（系唐XX为胡细华垫付的医疗费）45,583.3元；2.本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2016年11月4日20时50分许，案外人杨磊驾驶唐XX所有的湘号车与案外人胡细华相刮擦，发生交通事故。唐XX车辆在某保险公司投保交强险及第三者责任险（含不计免赔）。案外人胡细华住院治疗共药费医药费45,583.3元（由唐XX全额垫付）。案外人胡细华各项损失经湖南省宜章县人民法院（2017）湘1022民初881号民事判决进行认定处理，该判决已经生效。
某保险公司按判决结果赔偿了案外人胡细华。唐XX垫付的医药费则由唐XX自行向某保险公司进行保险理赔，但某保险公司要求将医保目录之外医药费扣除，且按责任比例赔偿。唐XX不服，遂提起本案诉讼。
一审法院认为，本案立案案由为人身保险合同纠纷，经审查，应为不当得利纠纷。本案的焦点问题是：某保险公司抗辩医保目录之外费用应予以扣除，且应按责任划分比例赔偿唐XX垫付的医药费是否有事实和法律依据。
本案中，双方对唐XX垫付医疗费45,583.3元并无异议，但对理赔该笔垫付的医疗费是否应将医保目录之外费用予以扣除，或是否应按责任划分比例赔偿存在争议。湖南省宜章县人民法院（2017）湘1022民初881号民事判决书中就赔偿项目及案外人胡细华损失应由谁承担赔偿责任问题论述中“对于被告唐XX已先行支付的医疗费45,583.3元，由被告唐XX自行向被告太平保险郴州中心支公司进行保险理赔。”结合判决说理部分分析，案外人胡细华的各项损失已经按照责任比例进行了区分计算，并未支持某保险公司关于医保目录之外费用予以扣除的主张。如直接判决某保险公司赔偿案外人胡细华所有核实的损失而未扣除唐XX垫付的45,583.3元医药费，则案外人胡细华会多获得赔偿款。为避免执行生效判决出现冲突，将唐XX垫付的45,583.3元医药费从某保险公司应赔付给案外人胡细华的损失中扣除，而后由唐XX自行向某保险公司保险理赔并不矛盾。故，唐XX垫付45,583.3元医药费实质上为某保险公司应赔偿给案外人胡细华的款项。某保险公司抗辩无事实和法律依据，依法不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：“被告某保险公司于本判决生效后十日内返还原告唐XX垫付的医疗费45,583.3元。如果被告某保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费940元，由被告某保险公司负担。”
二审中，当事人没有提交新证据。本院查明：湖南省宜章县人民法院作出的已经发生法律效力的（2017）湘1022民初881号民事判决认定：胡细华在交通事故中所受经济损失数额为：（1）护理费24,056元（46,458元/年÷365天×189天）；（2）住院伙食补助费5670元(189天×30元／人·天)；（3）交通食宿费1200元；（4）医疗费45,583.3元；（5）残疾赔偿金22,906元（11,930元/年×16年×（10%+2%））；（6）鉴定费800元；（7）精神抚慰金6000元；（8）营养费2000元；（9）后续治疗费4000元；（10）误工费34,404元（34,031元/年÷365天×369天）。共计146,619.3元。某保险公司应当在交强险范围内予以伤残限额赔偿胡细华经济损失93,366元（146,619.3元－医疗费45,583.3元－住院伙食补助费5670元-营养费2000元），以医疗费限额赔偿胡细华医疗费、住院伙食补助费、营养费10,000元。对于超过医疗费限额的损失43,253.3元（医疗费45,583.3元+住院伙食补助费5670元+营养费2000元-10,000元），应由胡细华与杨磊按照事故责任大小承担赔偿责任，确认唐XX承担本案事故的80%的赔偿责任，即34,602.6元（43,253.3元×80%），胡细华自行承担本案事故20%的赔偿责任，即8650.7元（43,253.3元×20%）。唐XX已先行支付医疗费45,583.3元，故某保险公司在保险范围内总计需赔偿胡细华经济损失92,385.3元（93,366元+10,000元+34,602.6元－45,583.3元）。对于唐XX已先行支付的医疗费45,583.3元，由唐XX自行向某保险公司进行保险理赔。故判决：“一、被告某保险公司在保险范围内赔偿原告胡细华经济损失92,385.3元，此款限本判决生效后十日内付清；二、驳回原告胡细华的其他诉讼请求。”判决作出后，某保险公司未上诉，并已按判决履行完毕。
其他事实与一审查明事实一致。
本院认为，二审争议焦点为：一、案涉医疗费是否应扣除非医保费用及再按80%责任比例核算；二、本案法律关系如何认定及对唐XX垫付款如何处理。
关于焦点一。湖南省宜章县人民法院作出的已经发生法律效力的（2017）湘1022民初881号民事判决中并未对医疗费45,583.3元中的非医保费用进行核减。对于超过医疗费限额10,000元的损失43,253.3元，也已按照事故责任大小确认唐XX承担80%的赔偿责任，计算某保险公司在保险范围内需赔偿胡细华的经济损失137,968.6元。故对某保险公司要求对医疗费中非医保费用申请鉴定并予以扣减，唐XX垫付的医疗费应按责任比例80%核算的上诉请求不予支持。
关于焦点二。1.《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。本案中，唐XX垫付了医疗费45,583.3元。湖南省宜章县人民法院作出的已经发生法律效力的（2017）湘1022民初881号民事判决中，将医疗费45,583.3元、住院伙食补助费5670元、营养费2000元三项相加后，先扣减交强险中医疗费限额10,000元，剩余的损失43,253.3元，按事故责任大小确认唐XX承担80%的赔偿责任，即34,602.6元（43,253.3元×80%），由第三者责任保险负担。唐XX垫付的医疗费45,583.3元中，属于交强险部分应由保险公司理赔的金额为2330元（医疗费限额10,000元-住院伙食补助费5670元-营养费2000元），属于第三者责任保险部分应由保险公司理赔的金额为34,602.6元[（45,583.3元-2330元）×80％]，属于胡细华自行承担的金额为8650.7元（（45,583.3元-2330元）×20%）。故唐XX垫付的医疗费中应由保险公司根据保险合同理赔的金额为36,932.6元（2330元+34,602.6元），该部分金额系唐XX基于与某保险公司之间的责任保险合同关系请求保险公司理赔，某保险公司应支付给唐XX，故该部分应定性为责任保险合同纠纷。2.至于由胡细华自行承担的8650.7元，唐XX已经垫付，本应由胡细华直接返还给唐XX，不应纳入湖南省宜章县人民法院（2017）湘1022民初881号案件中审理。但由于该案已将该8650.7元从某保险公司对胡细华的理赔款予以扣减，导致保险公司少支付了胡细华8650.7元（正确计算方法应为交强险医疗费限额中的住院伙食补助费5670元+营养费2000元，加上交强险伤残限额93,366元，共计101,036元，但保险公司实际只支付了92,385.3元）。根据《中华人民共和国民法总则》第一百二十二条“因他人没有法律根据，取得不当利益，受损失的人有权请求其返还不当利益”的规定，某保险公司少付胡细华8650.7元，而该款本应由胡细华返还给唐XX，故该部分系不当得利纠纷，某保险公司应当返还唐XX8650.7元。
关于诉讼费分担问题。本案不是机动车交通事故责任纠纷，系合同纠纷，因某保险公司拒绝理赔导致本案诉讼，故某保险公司作为合同相对方应按规定承担诉讼费。
另，本案一审时双方当事人均出庭参加了诉讼，一审判决适用《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条有关缺席判决的规定错误，所附条文中也没有第一百四十四条，而是一百四十二条，本院予以纠正。
综上，本案应定性为责任保险合同纠纷及不当得利纠纷。某保险公司的上诉请求部分成立。一审引用法律部分错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民法总则》第一百二十二条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
变更湖南省郴州市北湖区人民法院（2017）湘1002民初3673号民事判决为“某保险公司于本判决生效后十日内支付唐XX保险金36,932.6元，并返还唐XX垫付的医疗费8650.7元。”
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费940元，二审案件受理费963元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　曹文杰
审判员　　欧阳萍
审判员　　谢末钢
二〇一八年五月二十八日
法官助理郑芝康
书记员曹婷