（2015）南中法民终字第103号 责任保险合同纠纷 二审 民事 南充市中级人民法院 2015-06-20

上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人陈良玉，某保险公司经理。
委托代理人曾粲，该公司员工。
委托代理人聂毅，该公司员工。
被上诉人（原审原告）阆中中山XX。
法定代表人杨春江，董事长。
委托代理人（特别授权）赵刚，律师。
上诉人因与被上诉人阆中中山XX医疗责任保险合同纠纷一案，不服四川省阆中市人民法院（2014）阆民初字第4129号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法由民三庭副庭长李卫东担任审判长，与审判员刘大轩、代理审判员董行组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托代理人曾粲、聂毅，被上诉人阆中中山XX的委托代理人赵刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审原告诉称
原审查明，2010年6月22日，阆中中山XX在某保险公司处投保了医疗机构执业责任保险，保险单载明：累计赔偿限额80万元；每次事故赔偿限额20万元；每人每次事故赔偿限额10万元；每次事故绝对免赔额为3，000元或损失额的10%，两者以高者为准；保险期限为2010年6月24日0时起至2011年6月23日24时止；保险费为57，000元。同日，阆中中山XX向某保险公司交纳保险费57，000元，并向某保险公司提交了医务人员名单。某保险公司向阆中中山XX送达了某保险公司医疗机构责任保险条款。保险条款第三条约定：在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者人身损害，被保险人依法承担的经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次先被保险人提出赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿；出现下列任一情形时，保险人不负责赔偿：……（四）不属于医疗事故的情形；保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论。结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。2011年1月23日，患者李明英因左眼胀痛、异物感、视力下降到阆中中山XX处检查治疗，入院诊断为：眼葡萄膜炎继发青光眼、左眼继发性白内障。入院后第二天，阆中中山XX对李明英增加了优降糖片2.5ｍｇ每天2次口服。同月26日6时20分，李明英突然呈现昏迷状转入阆中市人民医院抢救至同月29日。2011年1月29日，李明英转入南充市中心医院治疗至同月31日，李明英病情无明显改善，病情危重，患者要求出院。李明英出院后于2011年1月31日22时许死亡，次日李明英被土葬。2011年3月10日，南充医学会对本病例作出南充医鉴（2011）02号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：无法判定此例是否构成医疗事故。2012年4月18日，四川省医学会作出医鉴（2011）016号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。2011年5月10日，南充通达司法鉴定所作出南通达司鉴所（2011）临鉴字第186号鉴定意见书，鉴定意见为：李明英在阆中中山XX住院期间，眼科医生在发现其患“Ⅱ型糖尿病”，未请内科医生（内分泌）会诊的前提下，使用优降糖，由于其用法、用量错误，又未监测血糖，导致低血糖休克。待后来医护人员发现，已出现不可逆转休克和多器官衰竭，经多方抢救无效死亡。2012年5月31日，李明英亲属谯和平、谯欢、谯扬起诉阆中中山XX，要求进行赔偿。诉讼中，阆中中山XX申请重新鉴定。法院委托四川求实司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：阆中中山XX对李明英的治疗存在仅查得一次性血糖高，未在内科（内分泌）医师会诊指导下使用优降糖的过错，以及使用优降糖后未监控其血糖浓度的过错；由于未作尸体病理解剖检验，其确切死因无法判定，故阆中中山XX对李明英治疗过程中存在过错导致李明英死亡的参与程度不能确定。2013年4月9日，阆中法院作出（2012）阆民初字第2462号民事判决，判决阆中中山XX承担70%的责任，赔偿李明英亲属各项赔偿费用257，410.29元（含精神抚慰金5万元、鉴定费43，00元），并承担诉讼费6，090元。阆中中山XX不服，上诉至南充中院，2013年8月22日，南充中院作出（2013）南中法民终字第927号民事判决，认为阆中中山XX用药不慎以及用药后未进行监测是否与李明英的死亡有直接因果关系，该举证责任应由阆中中山XX承担，但阆中中山XX未举证予以证明，其应承担举证不力后果。并判决驳回阆中中山XX的上诉，维持原判。之后，阆中中山XX按照生效判决履行了金钱给付义务。阆中中山XX诉至阆中法院，请求判令：某保险公司支付保险金9万元，并承担案件诉讼费用。
原判认为，阆中中山XX在某保险公司处投保医疗机构执业责任保险，双方建立了保险合同关系。保险单载明的内容以及保险条款不违反法律、法规禁止性规定，应属合法有效。案件争议焦点是，阆中中山XX对李明英治疗过程中存在的医疗过错导致李明英死亡的参与程度不能确定，依据医疗机构执业责任保险的免责条款中，不属于医疗事故的情形，某保险公司是否承担理赔责任。阆中中山XX对李明英治疗过程中存在过错导致李明英死亡的参与程度不能确定，但通过四川求实司法鉴定所进行鉴定，阆中中山XX对患者的治疗过程中存在过错，无法鉴定出该过错导致李明英死亡的参与程度，是因未作尸检。（2013）南中法民终字第927号生效判决认为，不能确定阆中中山XX用药不慎以及用药后未进行检测是否与李明英的死亡有直接因果关系，该举证责任应由阆中中山XX承担，但阆中中山XX无证据予以证明，其应承担举证不力的后果。从该民事判决以及（2012）阆民初字第2492后判决书来看，阆中中山XX的医疗过错行为是其承担责任的重要依据。同时，阆中中山XX和某保险公司形成的医疗机构责任保险条款第二十四条约定“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：……（三）人民法院的判决”。现在阆中中山XX已按生效判决履行了赔偿义务。综上，某保险公司应当按照保险合同的约定承担保险理赔责任。按照医疗机构执业责任保险合同的约定，医疗机构执业责任保险每次事故保险限额为每次事故每人赔偿限额10万元；每次事故绝对免赔额为3万元或损失金额的10%，两者以高者为准。剔除不属于保险理赔范围的精神抚慰金、鉴定费，阆中中山XX请求请求某保险公司按约定支付保险金9万元，经审查计算，予以支持。阆中中山XX主张的诉讼费不属于保险理赔范围，不予支持。遂判决：某保险公司在判决生效后十日内向阆中中山XX支付医疗机构执业责任保险赔偿款9万元。
上诉人诉称
宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉称，患者李明英与阆中中山XX系医疗损害赔偿纠纷，阆中中山XX与某保险公司系保险合同纠纷，属于两种法律关系。因此（2012）阆民初字第2462号民事判决书、（2013）南中法民终字第927号民事判决书不能对抗保险公司。患者李明英经南充医学会、四川省医学会鉴定均不属于医疗事故，依据保险合同约定，属保险公司责任免除范围。一审中，阆中中山XX未举证证明当事医务人员具有合法的医疗机构执业资格，依据保险合同约定，发生保险事故时被保险人或其当事医务人员不具有合法的医疗机构执业资格属于责任免除。请求撤销原判，改判驳回阆中中山XX的诉讼请求。
被上诉人阆中中山XX辩称，阆中中山XX投保的医疗机构责任保险，只要出现了保险条款24条中任何一条，保险公司就应当承担责任。只要经人民法院判决，而阆中中山XX又履行了判决书确定的义务，保险公司应当承担保险责任。根据合同法第四十一条规定，保险合同属于格式条款。关于免责条款，保险公司在投保时，并未向阆中中山XX作出明确说明。依据保险法有关规定，保险公司不应免责。2010年7月1日实施的《侵权责任法》54条规定，一审法院根据双方的约定由保险公司承担责任，从适用法律上是正确的。某保险公司称医务人员不具有执业资格的情况，阆中中山XX在投保时就提供了执业医师的执业证，而且在投保单的花名册上也有该医师名字。某保险公司的上诉理由均不能成立，请求驳回上诉，维持原判。
二审查明的事实与一审一致。
本院认为，阆中中山XX与某保险公司签订的保险合同，意思表示真实，不违反国家法律、法规的禁止性规定，双方均应本着诚实信用原则，诚实地履行义务。阆中中山XX履行了交付保险费义务。患者李明英在阆中中山XX就诊，与阆中中山XX缔结医患服务合同，阆中中山XX在履行医患服务合同过程中，患者李明英死亡，双方引发医疗损害赔偿责任纠纷。虽经有关机构鉴定，无法判定李明英死亡的真正原因，该次事故不属于医疗事故。但在李明英与阆中中山XX纠纷解决过程中，阆中中山XX穷尽了救济手段，且仍因李明英死亡一事承担了责任。而阆中中山XX承担责任的依据，是人民法院的生效判决。经审查，阆中中山XX在投保时，提供了医务人员名单，其中有涉事医务人员敬兴远，而某保险公司同意承保，因而某保险公司关于涉事医务人员不具有医疗机构执业资格的理由不能成立，本院不予支持。某保险公司主张的免责理由中，关于案涉事故非医疗事故而主张免责的理由。经查，虽然保险合同约定的免责事由有不属于医疗事故情形，但该保险合同同时约定，保险人以人民法院的判决作为理赔基础；同时，某保险公司未举出证据证明在阆中中山XX投保时，对“不属于医疗事故的情形”予以说明，且该次事故经人民法院生效判决确定，阆中中山XX负有赔偿责任并已履行赔偿义务。现阆中中山XX依据生效判决履行赔付义务后，向某保险公司申请理赔，某保险公司应予赔偿。原判认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当。某保险公司的上诉理由不能成立，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2，050元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长李卫东
审判员刘大轩
代理审判员董行
二〇一五年六月二十日
书记员刘奕汐