（2015）宜民终字第770号 财产保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2015-07-28

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地：成都市青羊区、15楼。
负责人：戴XX，总经理。
委托代理人：肖XX，四川路石律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）陈X，男，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。
上诉人某保险公司因财产保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2015）翠屏民初字第551号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院审理查明：2012年10月11日，原告就其所有的川QXXX18号小车向被告投保了交强险和商业第三者责任险。2013年1月1日，案外人陈万金驾驶该车辆发生交通事故，将案外人凌成玉撞伤，车辆受损。经交警部门认定，该事故陈万金负全部责任，凌成玉无责任。本次事故发生在保险期限内。凌成玉住院治疗79天，产生医疗费9469.77元，其中原告垫付6000元，被告预付3469.77元。
2013年7月30日，宜宾市翠屏区人民法院作出（2013）翠屏民初字第1967号民事判决书，确认凌成玉因此次交通事故造成损失有：住院伙食补助费1185元，后续医疗费3000元，该费用共计4185元应由被告在川QXXX18号小车投保的交强险的医疗费用赔偿限额中全额予以理赔。
另查明，机动车交通事故责任强制保险条款第一条载明：根据《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国保险法》、《机动车交通事故责任强制保险条例》等法律、行政法规、制定本条款。第十九条载明：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核对人身伤亡的赔偿金额。上述条款并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。
被告已经按照保险合同约定（按照国家基本医疗保险标准）全额理赔了医疗费共计4959.18元，其中原告陈X已获赔医疗费用保险金1489.41元。原告要求判令被告赔偿其垫付的医疗费6000元并承担本案诉讼费。
一审法院认为，因本次事故肇事车辆驾驶员负事故全部责任，故原告因本次事故产生的损失应当由被告保险公司在保险限额范围内全额赔付。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第三条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。在中华人民共和国境内从事保险合同，适用本法”的规定以及被告提供的交强险以及商业保险条款载明的内容，本案应适用《中华人民共和国保险法》。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条的规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，《机动车交通事故责任强制保险条款》中约定的应依据国家基本医疗保险进行核定，对自费部分应予以扣除的条款均系免除保险人责任的条款，保险人就该部分内容仅记载在保险条款中，未尽到《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定“保险合同订立时，保险在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符合或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”，故根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，该条款对原告不产生效力，被告认为应当按照合同约定按照国家基本医疗保险标准予以理赔的辩称理由法院不予采信。本案医疗费用共计9469.77元（原告垫付6000元）被告应当全额赔付。现原告要求被告在商业险第三者责任险限额范围内理赔其垫付的6000元医疗费，因原告已获赔1489.41元，法院依法支持为被告在商业险第三者责任险限额范围内赔偿原告医疗费4510.59元（6000元-1489.41元）。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《最高人民法院关于审理民事诉讼证据若干规定的解释》第二条之规定，判决：被告某保险公司于本判决生效之日起5日内在保险限额范围内向原告陈X赔付保险金4510.59元。如果被告某保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费50元，减半收取25元，由被告某保险公司负担。
一审判决宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉称，一审法院认定事实错误，适用法律错误。在上诉人已经根据合同约定履行完毕保险责任后仍然判决上诉人承担赔偿责任，无事实和法律依据。请求撤销原判，依法改判。
被上诉人陈X答辩称，原审判决正确，应予维持。
本案经二审审理，对一审查明的事实予以确认。二审另查明，陈X就其所有的川QXXX18号小车向某保险公司投保了机动车第三者责任保险，该保险条款第27条载明“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”，上述条款未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。
本院认为，因本次事故肇事车辆驾驶员负事故全部责任，故陈X因本次事故产生的损失应当由某保险公司在保险限额范围内全额赔付。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条的规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，《机动车第三者责任保险条款》中约定的保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，保险人就该部分内容仅记载在保险条款中，未作提示或者明确说明，该条款对陈X不产生效力。本案医疗费用共计9469.77元（陈X垫付6000元）某保险公司应当赔付。现陈X要求某保险公司在商业险第三者责任险限额范围内理赔其垫付的6000元医疗费，因陈X已获赔1489.41元，某保险公司在商业险第三者责任险限额范围内应赔偿陈X医疗费4510.59元（6000元-1489.41元）。上诉人的上诉理由不能成立，一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　郭俊卿
审　判　员　　蔡　伟
代理审判员　　龙　雨
二〇一五年七月二十八日
书　记　员　　华　涛