（2015）鄂恩施民初字第02567号 责任保险合同纠纷 一审 民事 恩施市人民法院 2015-12-01

原告恩施市屯堡乡中心卫生院。住所地：恩施市。
法定代表人彭集亮，该卫生院院长。
委托代理人（特别授权）任焯煊、王萍，湖北施南律师事务所律师。
被告某保险公司。住所地：湖北省恩施市。统一社会信用代码：91422800698025XXXX。
代表人王伍祎，该公司总经理。
委托代理人（特别授权）徐一菲、李冰东，湖北夷水律师事务所律师。
原告恩施市屯堡乡中心卫生院诉被告某保险公司责任保险合同纠纷一案，本院于2015年8月31日立案受理后，依法由审判员朱晖适用简易程序于2015年11月9日、12月1日两次公开开庭进行了审理。原告恩施市屯堡乡中心卫生院的委托代理人任焯煊、王萍、被告某保险公司的委托代理人徐一菲、李冰东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告恩施市屯堡乡中心卫生院诉称，2013年，原告在被告处投保了《医疗责任保险》，并缴纳保险费31500元，保险期间自2013年5月25日至2014年5月24日止。
2013年，因原告治疗不当××患者谭明全病情加重，双方发生纠纷，原告遂向被告报案。2014年4月22日，屯堡乡人民调解委员会就此事作出（2014）恩屯民调第005号调解书，约定：原告赔偿谭明全15万元，并支付谭明全在恩施市中心医院住院期间的医疗费、护理费及生活费。原告共计支付了353325.93元。后恩施市人民法院作出（2014）鄂恩施民确字第00001号民事裁定书，认定调解书有效。
2014年4月24日，原告向被告提交了理赔相关证据材料，但被告至今未履行保险责任。被告拒不赔付的行为，损害了原告的合法权益。故具状诉至法院，请求判令被告支付原告保险金353325.93元，并由被告承担本案诉讼费。
被告某保险公司辩称，一、原告诉称的因治疗不当××患者谭明全病情加重没有事实依据。二、原告与患者谭明全在协商赔偿及责任事项的过程中，保险公司不知情、未参与、未同意、未追认，其调解协议不能作为索赔依据。三、医疗责任保险协议第六条特别约定，未经保险人参与，医患双方或任何途径调解的赔偿，保险人不承担赔偿责任。
综上，被告认为原告的请求没有事实依据、合同依据及法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2013年5月25日，原告恩施市屯堡乡中心卫生院的行政主管部门恩施市卫生局（乙方）与被告某保险公司（甲方）签订《医疗责任保险协议》，载明：为了降低乙方在医疗活动过程中的执业风险，保护乙方的合法权益，在互惠互利的前提下，经甲乙双方共同协商，达成以下保险合作协议：一、收费标准及保险费保险费=床位固定保费1.5万元＋（医务人员数×250元）全市18家卫生院及1134个参保医护人员，共计保险费553500元。二、保险金额及保险期限（按每个卫生院计算）1、各卫生院全年累计最高赔偿限额40万元，每次事故最高赔偿限额20万元。全市设1-3家机构，每次事故最高赔偿额30万元。2、各卫生院法律费用每次3万元，全年累计10万元。3、精神损失赔偿不超过每人每次事故最高赔偿限额的30%。4、保险期限：2013年5月25日零时至2014年5月24日零时止（共计365天）。三、免赔额：每次事故绝对免赔额1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。四、保险责任范围（详见保险条款附后页）在保险期间内，被保险人的医务人员在医疗活动中因诊疗行为××患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿责任。保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照合同约定也负责赔偿。五、售货服务1、售后服务专业小组：……2、理赔时效：……（4）10万元××赔款7天内结案；六、特别约定1、未经保险人参与，医患双方协商或任何途径调解的赔案，保险人不承担赔偿责任；2、发生保险责任事故后，被保险人必须在24小时内向本公司报案；3、保险责任的认定及赔偿金额以医学会鉴定、司法鉴定、法院判决、政府协调、卫生部门协调为准；4、不在人员清单范围内的医务人员出险后，保险公司不承担保险责任。5、医疗纠纷赔偿限额：各医疗机构医疗纠纷赔偿总额以统保保单当年所缴保费的40%为限，索赔时需提供由卫生局行政部门出具的医患双方达成的赔付协议书和卫生局同意支付通知书。七、争议解决方式如协议的履行过程中双方发生争议，采用协商或诉讼的方式解决。八、××协议双方签章后生效，一式三份，甲乙双方各执一份，卫生行政部门一份，有效期一年。甲方（签章）甲方代表王伍祎（签字）乙方（签章）乙方代表雷友科（签字）2013年5月25日。
被告提交的案涉医疗责任保险投保单载明：承保区域范围为各个乡镇卫生院；医疗机构类别为公立医院，医务人员××数1081人（其中包括案涉医生熊勇）；被保险人主要服务区域为恩施市各乡镇，分支机构数量为18个，其中包括本案原告恩施市屯堡乡中心卫生院在内。
被告提交的案涉医疗责任保险条款第三条约定：“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作时，因执业过失××患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”第二十八条约定：××患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。医疗责任每次索赔的免赔额按每人赔偿金额的5%或1000元扣减，两者以最高为准。在本保险有效期内，保险人对被保险人多次索赔的累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累计赔偿限额。”
2013年5月28日，原告（××）基于上述《医疗责任保险协议》按约定向被告交纳了保险费31500元。
2013年7月29日，患者谭明全因突发左上肢乏力、麻木伴头昏头痛一天到原告处住院治疗，经主治医生熊勇诊断为脑梗塞。2015年8月19日，××情无好转，转院到恩施市中心医院神经内科治疗，2014年4月24日出院。
2014年4月22日，患者谭明全认为原告对其病情治疗不当，应予赔偿，遂申请屯堡乡人民调解委员会调解。后双方达成原告一次性赔偿患者谭明全残疾赔偿金、误工费、交通费、住院期间生活补助费、精神抚慰金、后续治疗费等各项费用合计人民币15万元，并由原告承担患者谭明全此前在原告处及恩施市中心医院住院治疗的医疗费及此前已支付的住院生活费和护理费。达成协议后，患者谭明全与原告于2014年4月23日共同向恩施市人民法院申请确认该调解协议。恩施市人民法院受理后，经审查，于当日裁定：“申请人谭明全与申请人恩施市屯堡乡中心卫生院达成的协议有效。”
协议签订后，谭明全于2014年4月24日就原告此前支付的住院生活费和护理费71400元出具了领条，并出据领取了调解协议确定的赔偿款150000元。嗣后，原告结付了患者谭明全在恩施市中心医院住院治疗的医疗费131925.93元。
2015年8月31日，原告因理赔未果，具状诉至本院，请求判准前述诉求。
庭审中，原告称向被告报送理赔资料后至今理赔未果。被告则否认没有看到原告报送的资料，但辩称其单位谭经理要求原告补充资料时，原告至今仍然没有报送。
审理中，原告因被告在庭审中对其在接诊患者谭明全的过程中是否存在过错提出质疑，于2015年11月9日以需要鉴定为由申请延期审理，本院根据被告在庭审时有再次质证的意思表示，审查后予以准许。原告于2015年11月12日报请恩施市卫生和计划生育局委托恩施土家族苗族自治州医学会对恩施市屯堡乡中心卫生院在诊疗患者谭明全的过程中，是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为进行医疗事故技术鉴定，如属于医疗事故鉴定其事故等级及责任程度。2015年11月26日，恩施土家族苗族自治州医学会作出恩施州医鉴（2015）49号医疗事故技术决定书，鉴定结论为：本医疗事件属于二级乙等医疗事故，恩施市屯堡乡中心卫生院承担主要责任。被告认为庭审已经结束，不能再补充提交证据，且该鉴定结论依据不足，鉴定程序违法，但未提供证据反驳。
另查明，原告就该案为第一次在案涉保险年度向被告索赔。
本院认为，保险合同是××与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，原告的行政主管部门恩施市卫生局作为××与被告签订《医疗责任保险协议》后，原告按合同约定向被告交纳了相应的保险费，被告同意承保并出具《医疗责任保险投保单》，双方成立财产保险合同关系，各乡镇卫生院即为被保险人，原告为被保险人之一。该合同是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。当事人应当遵循诚实信用原则，按照约定全面履行自己的义务。
本案诉争涉及财产保险的赔付，财产保险是指保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所××的财产损失承担赔偿保险金责任的商业保险；现原告的医疗责任保险人员熊勇在接诊患者谭明全时发生了合同约定的保险事故，该保险事故亦发生于保险期间，且原告就本次事故已经向受害人履行了赔偿责任，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款“责任保险的被保险人给第三者××损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金”之规定，现原告请求被告在财产保险责任限额内承担赔偿责任，本院依法应予准许。因本案争议的财产保险合同内容是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险合同，故原、被告应为责任保险合同关系。被告对原告已赔偿受害人谭明全各项损失共计353325.93元并无异议，对此，本院予以确认。
本案的争议焦点为：一、原告在审理中提交的医疗事故技术鉴定书能否作为证明原告存在医疗过失的证据采信；二、原告恩施市屯堡乡中心卫生院在接诊患者谭明全的过程中是否存在过失；三、原告与谭明全达成的赔偿协议与合同约定是否相符及能否作为向被告索赔的依据。四、本案原告主张赔付的保险金如何确定。本院结合双方诉辩焦点和审理查明的事实，作如下评述：
一、关于原告在审理中提交的医疗事故技术鉴定书能否作为证明原告存在医疗过失的证据采信的问题。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条第二款规定：“对于当事人逾期提交的证据材料，人民法院审理时不组织质证。但对方当事人同意质证的除外。”本案原告关于证明医疗过失的证据虽然逾期提供，但被告在庭审时明确表示同意质证，该证据不发生证据逾期的失权后果。本院认为该证据客观真实、来源合法、与本案具有关联性，依法应作为本案认定事实的依据予以采信。故被告抗辩庭审已经结束，不能再补充提交证据，且该鉴定结论依据不足，鉴定程序违法的意见，本院不予采纳。
二、关于原告恩施市屯堡乡中心卫生院在接诊患者谭明全的过程中是否存在过失的问题。2015年11月26日，恩施土家族苗族自治州医学会经鉴定认定“本医疗事件属于二级乙等医疗事故，恩施市屯堡乡中心卫生院承担主要责任。”该医疗事故技术决定书足以证明原告在诊疗患者谭明全的医疗事件中不仅是过失问题，而且构成了医疗事故，且原告承担主要责任。故被告抗辩案涉医疗事件不能确定原告是否存在过失的意见，本院不予采纳。
三、关于原告与谭明全达成的赔偿协议与合同约定是否相符及能否作为向被告索赔的依据的问题。案涉医疗责任保险协议第六条“特别约定”第一项：“未经保险人参与，医患双方协商或任何途径调解的赔案，保险人不承担赔偿责任”。虽然原告已按该协议向谭明全履行了赔偿义务，但原告并无证据证实其在与患者谭明全经案涉地人民调解委员会的主持达成赔偿协议时被告参与了调解，且被告亦以此进行了抗辩，故原告与患者谭明全签订的《人民调解协议书》不能作为索赔的依据。原告依据《人民调解协议书》要求被告按《医疗责任保险协议》进行赔付，本院不予采纳。
四、关于本案原告主张赔付的保险金如何确定的问题。虽然原告以《人民调解协议书》作为赔付依据本院不予采纳，但原告因医疗责任事故给患者谭明全××的损失客观存在，且原告已经履行了赔偿义务，故对原告主张被告赔付医疗责任保险金的请求，本院结合《人民调解协议书》据实予以支持。
关于原告请求赔偿的项目和数额认定如下：
1、医疗费：患者谭明全因医疗事故自2013年8月19日至2014年4月24日转院至恩施市中心医院住院治疗的医疗费131925.93元，有原告提交的恩施市中心医院出具的医疗费发票在案佐证，该项损失客观真实，与本案有关联性，应予确认。
2、误工费：患者谭明全因医疗责任事故在恩施市中心医院住院248天，患者谭明全为农业人口，参照2014年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》“在岗职工平均工资（年）”收入38720元计算。误工损失为26308.38元（38720元／年÷365天×248天）。
3、住院伙食补助费：患者谭明全在恩施市中心医院住院共计248天，按50元／天计算，其住院伙食补助费为12400元（50元／天×248天）。
××患者谭明全的损失共计为170634.31元，且包含在原告已赔付的项目和款项中。
现原告在该保险年度内是第一次主张赔偿，依据本院审查认定的数额170634.31元，该金额既未超过年度累计赔付限额40万元，也未超过合同约定的每次最高赔偿限额20万元。但按照《医疗责任保险协议》约定的“绝对免配额1000元或损失金额的5%，两者以最高为准”的规定，损失金额的5%即为8531.72元，应按约定扣减，故本院确定并支持被告应就本次医疗事故向原告赔付责任保险金162102.59元，对原告请求中超过162102.59元的部分，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第三十条、第六十五条第三款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效后十日内向原告恩施市屯堡乡中心卫生院赔付医疗责任保险金162102.59元。
二、驳回原告恩施市屯堡乡中心卫生院的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的履行期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
当事人申请执行的期间为二年。申请执行期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
案件受理费6600元，减半交纳3300元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，帐号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。
审判员　　朱晖
二〇一五年十二月一日
书记员　　简喆