（2015）鄂恩施民初字第02568号 责任保险合同纠纷 一审 民事 恩施市人民法院 2015-11-02

原告恩施市舞阳坝街道办事处卫生院。住所地：恩施市。
法定代表人杨必甲，该卫生院院长。
委托代理人（特别授权）任焯煊、王萍，湖北施南律师事务所律师。
被告某保险公司。住所地：湖北省恩施市。统一社会信用代码：91422800698025XXXX。
代表人王伍祎，该公司总经理。
委托代理人（特别授权）陈礼堂，湖北正典律师事务所律师。
原告恩施市舞阳坝街道办事处卫生院诉被告某保险公司责任保险合同纠纷一案，本院于2015年8月31日立案受理后，依法由审判员朱晖适用简易程序于2015年11月2日公开开庭进行了审理。原告恩施市舞阳坝街道办事处卫生院的委托代理人王萍、贺信、被告某保险公司的委托代理人陈礼堂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告恩施市舞阳坝街道办事处卫生院诉称，2013年，原告在被告处投保了《医疗责任保险》，并缴纳保险费44250元，保险期间自2013年5月25日至2014年5月24日止。
2014年4月17日，原告在接诊患者刘可州时，××刘可州死亡。事发后，原告向被告报案，被告单位派员到现场并参与调解，后原告与死者家属达成调解协议，协议约定赔偿死者家属41万元。原告赔偿死者家属后，依据《医疗责任保险》合同之约定向被告申请理赔，但被告却一直未履行保险责任。被告拒不赔付的行为，损害了原告的合法权益。故具状诉至法院，请求判令被告支付原告保险金41万元，并由被告承担本案诉讼费。
被告某保险公司辩称，一、被告是与恩施市卫生局签订的医疗保险协议，原告主体不适格。二、即使原告享有主体资格，被告也不应承担保险责任，本案不是发生的合同约定的保险责任。合同约定的保险责任需在诊疗护理过程中因过失××的，本案医护人员的诊疗护理行为还未开始，原告是没有过失的，所以本案不是保险责任事故。三、被告没有参与原告与患者亲属之间的协议，被告不应承担保险责任。
综上，原告主体不适格，请求法院驳回原告的起诉。
经审理查明，2013年5月25日，原告恩施市舞阳坝街道办事处卫生院的行政主管部门恩施市卫生局（乙方）与被告某保险公司（甲方）签订《医疗责任保险协议》，载明：为了降低乙方在医疗活动过程中的执业风险，保护乙方的合法权益，在互惠互利的前提下，经甲乙双方共同协商，达成以下保险合作协议：一、收费标准及保险费保险费=床位固定保费1.5万元＋（医务人员数×250元）全市18家卫生院及1134个参保医护人员，共计保险费553500元。二、保险金额及保险期限（按每个卫生院计算）1、各卫生院全年累计最高赔偿限额40万元，每次事故最高赔偿限额20万元。全市设1-3家机构，每次事故最高赔偿额30万元。2、各卫生院法律费用每次3万元，全年累计10万元。3、精神损失赔偿不超过每人每次事故最高赔偿限额的30%。4、保险期限：2013年5月25日零时至2014年5月24日零时止（共计365天）。三、免赔额：每次事故绝对免赔额1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。四、保险责任范围（详见保险条款附后页）在保险期间内，被保险人的医务人员在医疗活动中因诊疗行为××患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿责任。保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照合同约定也负责赔偿。五、售货服务1、售后服务专业小组：……2、理赔时效：……（4）10万元以上赔款7天内结案；六、特别约定1、未经保险人参与，医患双方协商或任何途径调解的赔案，保险人不承担赔偿责任；2、发生保险责任事故后，被保险人必须在24小时内向本公司报案；3、保险责任的认定及赔偿金额以医学会鉴定、司法鉴定、法院判决、政府协调、卫生部门协调为准；4、不在人员清单范围内的医务人员出险后，保险公司不承担保险责任。5、医疗纠纷赔偿限额：各医疗机构医疗纠纷赔偿总额以统保保单××年所缴保费的40%为限，索赔时需提供由卫生局行政部门出具的医患双方达成的赔付协议书和卫生局同意支付通知书。七、争议解决方式如协议的履行过程中双方发生争议，采用协商或诉讼的方式解决。八、以上协议双方签章后生效，一式三份，甲乙双方各执一份，卫生行政部门一份，有效期一年。甲方（签章）甲方代表王伍祎（签字）乙方（签章）乙方代表雷友科（签字）2013年5月25日。
被告提交的案涉医疗责任保险投保单载明：承保区域范围为各个乡镇卫生院；医疗机构类别为公立医院，医务人员××数1081人（其中包括案涉医生郑本华）；被保险人主要服务区域为恩施市各乡镇，分支机构数量为18个，其中包括本案原告恩施市舞阳坝街道办事处卫生院在内。
被告提交的案涉医疗责任保险条款第三条约定：“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作时，因执业过失××患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”第二十八条约定：××患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应××承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。医疗责任每次索赔的免赔额按每人赔偿金额的5%或1000元扣减，两者以最高为准。在本保险有效期内，保险人对被保险人多次索赔的累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累计赔偿限额。”
2013年5月28日，原告恩施市舞阳坝街道办事处卫生院（××）基于上述《医疗责任保险协议》按约定向被告交纳了保险费44250元。
2014年4月17日7时35分许，患者刘可州因胸部不适到原告所属火车站门诊就诊，接诊医生郑本华只是××患者两粒速效救心丸让其服下。××患者刘可州突然昏倒时，因主治医生郑本华未采取有效的急救措施救治，导致患者刘可州经120现场抢救无效死亡。事故发生后，原告××即向被告进行了报告，被告于××日指派田海瑞等人到现场查勘并参与协商，恩施市舞阳坝街道办事处、恩施市卫生局、恩施市公安局红庙派出所等单位均派人到场参与处理案涉医疗事件。
2014年4月18日，患者刘可州的家属要求原告承担责任，恩施市卫生局和恩施市舞阳坝街道办事处作出了“恩施市舞阳坝街道办事处关于刘可州医疗事故行政调解意见”，该意见明确认定原告在接诊患者刘可州的过程中存在过失。后在恩施市卫生局和恩施市舞阳坝街道办事处的主持下，患者刘可州的家属与原告双方达成《关于刘可州医疗赔偿协议》，约定由原告一次性患者刘可州的家属死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费等各项费用合计41万元。协议签订后，患者刘可州的家属于2014年4月18日领取了医疗纠纷赔偿款410000元。
2015年8月31日，原告因理赔未果，具状诉至本院，请求判准前述诉求。
庭审中，被告对约定的免赔额解释为：在每次最高赔偿限额内予以扣减。
另查明，被告在案涉保险年度于2014年3月27日向原告赔偿过医疗责任保险金20142.60元。
本院认为，保险合同是××与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，原告的行政主管部门恩施市卫生局作为××与被告签订《医疗责任保险协议》后，原告按合同约定向被告交纳了相应的保险费，被告同意承保并出具《医疗责任保险投保单》，双方成立财产保险合同关系，各乡镇卫生院即为被保险人，原告为被保险人之一。该合同是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。××事人应××遵循诚实信用原则，按照约定全面履行自己的义务。
本案诉争涉及财产保险的赔付，财产保险是指保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所××的财产损失承担赔偿保险金责任的商业保险；现原告的医疗责任保险人员郑本华在接诊患者刘可州时发生了合同约定的保险事故，该保险事故亦发生于保险期间，且原告就本次事故已经向受害人履行了赔偿责任，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款“责任保险的被保险人给第三者××损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金”之规定，现原告请求被告在财产保险责任限额内承担赔偿责任，本院依法应予准许。因本案争议的财产保险合同内容是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险合同，故原、被告应为责任保险合同关系。被告对原告已赔偿受害人刘可州各项损失共计353325.93元并无异议，对此，本院予以确认。
本案的争议焦点为：一、原告主体是否适格；二、原告恩施市舞阳坝街道办事处卫生院在接诊患者刘可州的过程中是否存在过失；三、原告与刘可州的家属达成的赔偿协议与合同约定是否相符及能否作为向被告索赔的依据。本院结合双方诉辩焦点和审理查明的事实，作如下评述：
一、关于原告主体是否适格的问题。原告的行政主管部门恩施市卫生局代理原告与被告签订《医疗责任保险协议》后，原告按合同约定向被告交纳了相应的保险费，被告同意承保并出具《医疗责任保险投保单》，双方即成立责任保险合同关系。在案涉保险年度，被告于2014年3月27日也曾依据案涉《医疗责任保险协议》向原告进行过医疗责任赔偿，据此，足以认定被告是认可原、被告之间存在医疗责任保险合同关系的，故原告作为本案的原告主体是适格的。对被告辩称原告不是本案适格主体的抗辩理由，本院不予采信。
二、关于原告恩施市舞阳坝街道办事处卫生院在接诊患者刘可州的过程中是否存在过失的问题。本案中，患者刘可州因胸部不适到原告处就医，接诊医生郑本华××患者服下两粒速效救心丸后，××患者刘可州突然昏倒时，因主治医生郑本华未采取及时有效的急救措施救治，导致患者刘可州经抢救无效死亡。结合恩施市卫生局和恩施市舞阳坝街道办事处于2014年4月18日作出的“恩施市舞阳坝街道办事处关于刘可州医疗事故行政调解意见”，足以认定原告在接诊患者刘可州的过程中存在过失。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条规定：“××事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应××提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，××事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的××事人承担不利的后果。”故被告抗辩案涉医疗事故没有发生，原告在案涉医疗事件中不存在过失的意见，本院不予采纳。
三、关于原告与刘可州的家属达成的赔偿协议与合同约定是否相符及能否作为向被告索赔的依据的问题。案涉医疗责任保险条款第二十八条约定：××患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应××承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。医疗责任每次索赔的免赔额按每人赔偿金额的5%或1000元扣减，两者以最高为准。在本保险有效期内，保险人对被保险人多次索赔的累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累计赔偿限额。”本案原告与患者刘可州的家属在恩施市卫生局和恩施市舞阳坝街道办事处的主持下达成赔偿协议的行为，与原、被告的合同约定完全相符，且原告在事发××时也曾到场参与案涉医疗事件的处理。现原告已按该协议向患者刘可州的家属履行了赔偿义务，原告据此要求被告按《医疗责任保险协议》进行赔付，理由正××，本院予以支持。现原告在该保险年度内第二次主张赔偿，原告请求的数额既超过了年度累计赔付限额40万元，又超过了合同约定的每次最高赔偿限额20万元。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应××按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应××作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应××采用非格式条款。”的规定，对比分析双方所签《医疗责任保险协议》约定的绝对免配额，依照被告在庭审时对该约定的解释计算赔偿金额，结果是：“损失越多，被告赔付的就越少，且每次赔付的金额始终不会达到20万元。”被告的解释与合同约定矛盾，且明显对原告不利。故本院依照合同约定确定并支持被告应就本次医疗事故向原告赔付责任保险金20万元，对原告请求中超过20万元的部分，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第三十条、第六十五条第三款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效后十日内向原告恩施市舞阳坝街道办事处卫生院赔付医疗责任保险金200000元。
二、驳回原告恩施市舞阳坝街道办事处卫生院的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的履行期间履行给付金钱义务，应××依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
××事人申请执行的期间为二年。申请执行期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
案件受理费7450元，减半交纳3725元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方××事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，帐号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。
审判员　　朱晖
二〇一五年十一月二日
书记员　　简喆