（2015）虹民五（商）初字第1778号 财产保险合同纠纷 一审 民事 上海市虹口区人民法院 2015-12-28

原告上海鲁腾起重设备安装有限公司，住所地上海市奉贤区。
法定代表人王延军，总经理。
委托代理人徐晶，上海东凰律师事务所律师。
委托代理人乔斐达，上海东凰律师事务所律师。
被告某保险公司，营业场所上海市虹口区。
负责人万忠明，总经理。
委托代理人沈红国，上海市中天阳律师事务所律师。
原告上海鲁腾起重设备安装有限公司与被告某保险公司财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人徐晶律师、被告委托代理人沈红国律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：为其名下牌号为苏GXXXXX起重车向被告投保特种车第三者责任保险并不计免赔。2012年10月9日，驾驶员杨停龙操作上述车辆作业时，起吊的纵移机构与案外人余柏生发生撞击，致余柏生死亡。事发后，原告委托上海开天建设（集团）有限公司（以下简称上海开天）代为向死者家属进行赔偿，赔付标准按2013年上海城镇标准死亡赔偿金803，760元、丧葬费28，150元、精神抚慰金5万元、医药费61，624.62元等计算，在此基础上与死者家属协商确定赔付100万元，现死者家属已收到90万元。因其向被告索赔未果，故起诉请求判令被告在保险责任限额内赔付50万元。
原告为此提交如下证据：
1、《机动车辆保险单》，旨在证明原、被告间保险合同关系；
2、《上海市公安局案（事）件接报回执单》，旨在证明保险事故的发生经过；
3、《死亡证明》、《户口注销单》，旨在证明事故致余柏生死亡；
4、上海市松江区安全生产监督管理局出具的《原因认定和对责任人的处理及整改措施建议》（以下简称《原因认定和整改建议》），旨在证明安监部门对事故责任的认定；
5、上海市闵行区浦江镇汇北村民委员会出具的《证明》，旨在证明余柏生于2011年3月至2012年9月期间居住在该小区，居住地址为浦江镇汇北村变电站东；
6、付款明细，旨在证明上海开天向余柏生法定继承人转账支付了80万元；
7、收条两份，旨在证明余柏生妻子江香兰、儿子余濠共计收到赔付款90万元；
8、证明三份，旨在证明余柏生父母均已死亡，余柏生与妻子江香兰仅有一子余濠，故其法定继承人为妻子江香兰和儿子余濠；
9、上海开天与原告的《吊车长期租赁合作协议》（以下简称《租赁协议》），旨在证明双方吊车租赁关系；
10、上海开天出具《证明》，旨在证明其为原告垫付赔偿款，自上海开天应向原告支付的租赁费中抵扣；
11、特种车辆操作证、行驶证，旨在证明驾驶员杨停龙的操作资质；
12、门急诊病例、医药费清单、24小时死亡记录、手术记录，旨在证明余柏生入院抢救经过及医药费支出；
13、上海市闵行区浦江镇汇北村民委员出具的《证明》，旨在证明余柏生居住的浦江镇汇北村自2011年5月起，城镇化率已达到90%；
14、上海力民建筑劳务有限公司出具《收入证明》，旨在证明余柏生2011年1月至2012年9月期间在该公司上班，每月基本工资2，500元，现金形式发放。
被告对原告提供的证据质证认为：
对证据1、证据2、证据3的真实性没有异议；
对证据4的真实性没有异议，但认为《原因认定和整改建议》显示本起事故为生产安全责任事故，余柏生为事故直接原因，因此认为余柏生应承担事故主要责任；
对证据5有异议，认为该《证明》无法证实余柏生居住信息，原告应提供余柏生的上海市临时居住证，且该《证明》无法证明浦江镇汇北村属于城镇；
对证据6的真实性没有异议，但认为该付款明细仅显示由胡小弟支付给江兰香，与原告没有关联；
对证据7的真实性无法确认，认为原告应提供赔偿协议及赔偿金额构成；
对证据8的真实性没有异议；
对证据9的真实性没有异议，但认为该租赁合同为笼统的合作协议，不能反映涉案被保险车辆的合作情况；
对证据10有异议，认为需要有上海开天的财务凭证佐证；
对证据11、证据12的真实性没有异议；
对证据13有异议，认为非农比例应由公安机关出具相关证明予以认定；
对证据14有异议，认为原告并未提供相应工资发放证明的证据。
被告辩称：不同意原告诉请。本案事故为车辆静止固定状态下使用起重机起重臂作业，并非是使用机动车过程中造成他人损害，因此本起事故是一起生产安全责任事故，非交通事故，不属于三责险的保险范围；《原因认定和整改建议》认定上海开天违反操作规程，符合保单特别约定中“该车……严重违反操作规程造成……第三者的经济赔偿责任，保险人均不负责赔偿”的内容，被告据此免责；即使认定被告承担保险责任，余柏生仍应负事故主要责任，承担60%的责任，原告为次要责任，承担剩余40%，原告应在其责任比例范围内就损失向死者家属进行赔付；无证据证明余柏生为本市城镇居民，应按农村标准计算相关赔偿；医药费中28，095.34元为自费项目，保单特别约定中也注明了被告按照当地社会基本医疗保险规定标准赔偿，因此自费部分的医药费被告免责。
被告提供证据《特种车保险条款》，旨在证明事故不属于第三者责任保险的范围，超出医保范围的医药费被告免责。
原告对被告提供的证据质证认为，真实性无异议，但该保险条款被告未向原告进行交付，同时也没有对免责条款进行过提示和明确说明，因此免责条款不产生效力。
根据原、被告的质证意见及庭审陈述，本院对原、被告提交的证据材料认证如下：
被告对原告提交的证据1、2、3、4、6、8、9、11、12的真实性均无异议，且上述证据均符合证据的形式要求，本院对其真实性均予确认。被告对原告提交的证据5、证据13、证据14有异议，但并无相反证据推翻，故本院对证据真实性予以确认。被告对原告提交的证据7不予认可，但第一份收条记载收到胡小弟支付赔付款80万元，与证据6付款明细、证据10上海开天出具《证明》金额一致，能够相互印证，故本院对证据7中第一份收条、证据10真实性予以确认。第二份收条记载截止至2014年9月22日收到赔付款90万元，其中的10万元无相应转账记录和交付证明，金额与证据10不符，故本院对其真实性暂不予确认。
原告对被告提交的证据真实性予以认可，且证据符合形式要求，本院对其真实性予以确认。
经审理查明：原告为案外人熊某某名下牌号为苏GXXXXX起重车向被告投保特种车辆损失保险、特种车辆第三者责任保险并不计免赔，以及附加起重、装卸、挖掘车辆损失扩展保险。特种车辆第三者责任险保险金额为50万元，保险期间自2012年5月26日零时起至2013年5月25日二十四时止。
《特种车保险条款》（以下简称保险条款）为被告提供的格式条款，其中第六条第三者责任保险约定：“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人或操作人员在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿”。第九条约定：“下列损失和费用，保险人不负责赔偿：……（二）精神损害赔偿”。第三十四条第二款、第三款约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额，保险人不承担赔偿责任”。保单正面特别约定栏中记载“该车……严重违反操作规程造成……第三者的经济赔偿责任，保险人均不负责赔偿”，“人员伤亡事故中医疗费用赔偿标准按照当地社会基本医疗保险规定的标准确定”。
2012年10月9日03时许，原告驾驶员杨停龙操作苏GXXXXX起重车施工作业中，起吊的纵移机构撞击到站立在起重臂旋转范围内的余柏生，余柏生被挤压在纵移机构和汽车起重机水平支腿间。余柏生在送医后经抢救无效，于当日13时死亡。抢救期间，产生医药费61，615.62元，其中自费部分金额为28，098.34元。
2012年10月11日，上海开天向工程桩机负责人胡小弟转账汇款100万元，次日，胡小弟分别向余柏生妻子江兰香、儿子余濠银行账户转账30万元及50万元。江兰香、余濠出具收条载明收到胡小弟支付余柏生工伤死亡赔付款80万元整。
2012年12月20日，上海市松江区安全生产监督管理局作出《原因认定和整改建议》，认定余柏生违反《建筑施工起重吊装安全技术规范》，站立在起重臂下旋转范围内作业，是事故发生的直接原因。上海开天未层层落实安全生产责任制，未切实落实项目管理人员，未按《ZY820液压静力压桩机使用说明书》的相关要求制定桩机安装方案，未对施工人员进行安全教育培训考核，对施工现场安全管理不力，未及时消除施工人员站立在汽车起重机起重臂下旋转范围内作业的生产安全事故隐患，是事故发生的间接原因。《原因认定和整改建议》建议由安全生产监管部门对事故责任单位上海开天作出行政处罚，建议上海开天对上海开天工程桩机负责人胡小弟作出相应处理，建议上海开天对熊某某、杨停龙等其他人员作出相应处理。
另查明，余柏生于死亡时未满60周岁。其父母均已在先死亡，其与妻子江兰香仅有一子名为余濠。其生前自2011年1月至2012年9月期间于上海力民建筑劳务有限公司工作，月基本工资2，500元。2011年3月至2012年9月期间，其居住于上海市闵行区，该村自2011年5月起，城镇化率已达到90%。
再查明，2011年12月31日，原告与上海开天签署《租赁协议》约定：出租方为原告，承租方为上海开天，上海开天向原告租赁汽车吊，租赁时间自2012年1月1日起至2013年12月31日止。施工内容根据承租方需求，通知出租方。出租方机组人员在承租方施工期间，住宿就餐等生活问题由出租方自行负责。如因出租方在吊装中发生的安全事故，需由出租方负责。2015年1月27日，上海开天自其与原告吊车租赁合同约定支付的租赁费中抵扣了垫付的余柏生80万赔付款。原告因向被告索赔未果，故起诉来院要求被告支付相应保险金。
审理中，本院要求被告就免责条款已向原告作出明确说明举证，但被告未能在指定期限内提供证据加以证明。
本院认为：原、被告订立的保险合同合法有效。本案争议焦点为：一、涉案事故是否属于保险责任；二、事故责任比例如何认定；三、赔偿项目及金额如何确定。针对各争议焦点，本院分析如下。
对争议焦点一，本院认为原告驾驶员杨停龙操作被保险车辆致余柏生死亡，就此事实双方均无争议。被告主张事故为车辆静止固定状态下使用起重机起重臂作业，并非是保险条款约定的机动车“使用”过程中，本院认为根据通常理解，“使用”既包括了驾驶机动车行驶，也包括了在静止状态下操作起重臂，因此本案事故属于使用被保险机动车过程中的意外事故。另，保险条款并未将生产安全责任事故排除在保险责任范围之外，因此，本案事故符合保险条款第六条对第三者责任保险的约定。被告抗辩认为保单特别约定中载明“该车……严重违反操作规程造成……第三者的经济赔偿责任，保险人均不负责赔偿”，据此应予免责。本院认为，保单证明特别约定记载的上述内容，仍属于免责条款范畴。根据《保险法》第十七条第二款的规定，保险人应当就免责条款的内容向投保人作出提示和明确说明，现被告无法提供证据证明其已向原告就免责条款作出明确说明，故本院认定免责条款不产生效力。
对争议焦点二，本院认为安监部门出具的《原因认定和整改建议》，从安全生产角度认定了事故原因，余柏生违规站立是事故直接原因，上海开天未尽其责是事故间接原因，但直接原因与间接原因的区分仅描述了事故成因，并不能直接据以认定责任大小。本案驾驶员杨停龙系原告机组人员，执行工作任务造成他人损害，故原告应承担侵权赔偿责任。本院参考《原因认定和整改建议》对事件成因的认定，综合考虑余柏生与原告过错程度，酌定责任比例为余柏生承担损害后果的55%，原告承担损害后果的45%。
对争议焦点三，本院认为根据现有证据，可以确认余柏生死亡造成的损失有：1、医疗费。根据原告提供的住院医药费收据、门急诊医药费专用收据、急救医疗费专用收据、救护车费收据，结合门急诊病历、死亡记录、手术记录、病人费用清单等，本院确定医疗费总额为61，615.62元（含门急诊医药费、急救医疗费、救护车费）。被告认为依据保单特别约定记载，不应承担超出医保标准的医药费28，095.34元。本院认为，保险条款第六条第三者责任保险约定赔偿范围为第三者人身伤亡或财产直接损毁的损害赔偿责任，自费用药仍包含于赔偿范围内，保单特别约定记载将其排除在责任范围外，当属免责条款。该免责条款不产生效力的理由已在争议焦点一中解释，不再赘述。2、死亡赔偿金。本案中，余柏生因事故死亡。根据原告提供的证据，足以证明在本案事故发生前余柏生已在本市城镇连续居住一年以上且其主要收入来源于城镇，因上海开天于2012年10月12日向余柏生家属支付赔付款80万元，故本院按照当年上一年度本市标准确定死亡赔偿金数额。余柏生死亡时未满60周岁，故本院按照本市2011年度城镇居民人均可支配收入36，230元为标准计算二十年，确认死亡赔偿金为724，600元。3、丧葬费。本院按照本市2011年度职工年平均工资51，968元为标准计算六个月，确认丧葬费金额为25，984元。关于精神损害抚慰金，因其并非商业三责险保险范围，被告无需赔偿，故本案不作认定。关于余柏生其他损失，因原告未提供相关证据证明，故本院无法认定。前述损失共计812，199.62元，按照45%的责任比例，原告应承担365，489.83元。上海开天委托胡小弟向余柏生家属支付了80万元，并自应支付原告的吊车租赁费中抵扣，应视为原告已向三者赔付80万元，超出上述核定金额，故被告应在原告赔偿责任365，489.83元范围内予以赔偿。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第三十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告上海鲁腾起重设备安装有限公司保险金365，489.83元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8，800元，由原告负担2，367.38元，被告负担6，432.62元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判长许雅芳
审判员任一
人民陪审员毛翔
二〇一五年十二月二十八日
书记员陈莉