（2015）浙杭民终字第1090号 家政服务合同纠纷 二审 民事 杭州市中级人民法院 2015-09-18

上诉人（原审原告）汪XX。
委托代理人吴璇岚，浙江步新律师事务所律师。
上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人徐曙晶。
委托代理人余红玲，浙江泽厚律师事务所律师。
原审第三人杭州余杭区洁利家政服务有限公司。
法定代表人宋志强。
上诉人汪XX、因与原审第三人杭州余杭区洁利家政服务有限公司（以下简称洁利公司）人身保险合同纠纷一案，均不服杭州市余杭区人民法院（2014）杭余民初字第2612号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月7日受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审判决认定：2010年6月2日，第三人洁利公司以汪XX等45人为被保险人，向某保险公司投保了民安（中国）团体人身意外伤害保险，保险期限从2010年6月4日至2011年6月3日，其中给汪XX投保的险种为意外伤害身故及残疾保险金，保额为290000元，还有意外伤害医疗保险金，保额为10000元。团体意外险投保单上载明有“特别约定：民安附加团体意外伤害医疗保险免赔为扣除免赔额100元后按80%赔付。投保人声明／签章：投保人兹声明所填上述内容属实，对贵公司就保险条款及附加条款（包括责任免除部分）的说明已经了解，同意按照该条款投保。本投保书未经某保险公司（中国）有限公司受保前，保险不生效。投保人签章”，第三人洁利公司在投保人签章处加盖了自己的公章。2010年9月9日，汪XX在从事第三人洁利公司承包的外墙清洗业务中不慎从高处摔下受伤，被送至杭州市余杭区第一人民医院住院治疗，并于2010年10月8日出院，住院26天，出院诊断为：1、多发骨折，右坐、耻骨骨折，右骼骨骨折，右髋臼骨折、右股骨颈、粗隆间、股骨干骨折，右肱骨大结节骨折，右肩胛盂骨折；2、头面部外伤，多处挫伤。2013年3月14日，汪XX入住杭州市，行右股骨内固定取出术，并于2013年3月20日出院，住院6天。因受伤，汪XX共支出医疗费用6768.74元。2013年5月20日，经浙江绿城医院司法鉴定所鉴定：汪XX的伤情被评定为人体损伤残疾程度九级残疾，伤后建议评定误工期限12个月为宜、护理期限20周为宜、营养期限16周为宜。为此，汪XX支出鉴定费用2100元。汪XX受伤后，第三人洁利公司向某保险公司进行了报案，某保险公司也曾派工作人员去医院了解汪XX受伤的情况。后第三人洁利公司为汪XX支出医疗费用52417.55元，并给予汪XX补偿款27600元。从2008年5月27日至2013年10月9日，汪XX一直暂住在杭州市余杭区。2014年7月23日，某保险公司向汪XX出具拒赔函一份，载明某保险公司因超过两年理赔时效及被保险人汪XX事故发生时为高空作业，属于除外责任，故无法承担赔偿责任。2014年9月3日，汪XX诉至原审法院，请求判令：一、某保险公司支付医药费7098元、住院伙食补助费1800元、护理费17154.90元、误工费44420.50元、鉴定费2100元、残疾赔偿金151404元、精神损失费10000元、营养费5600元，上述共计239577.40元；二、本案诉讼费用由某保险公司承担。
原审法院认为：原审第三人洁利公司与某保险公司之间形成的团体人身意外伤害保险合同，系双方当事人的真实意思表示，内容没有违反法律、法规的禁止性规定，为有效合同，各方当事人均应依约履行合同义务。本案中各方当事人对保险责任期间内被保险人汪XX在工作中因意外受伤的事故并无争议，本案的争议焦点在于某保险公司对上述汪XX受伤事故引发的损失是否应承担保险责任。某保险公司认为本案已超过两年理赔时效，且汪XX事故发生时为高空作业，属于除外责任，故认为其不应当承担保险责任。原审法院认为，一、关于理赔时效的问题。《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”。本案所涉的保险险种为团体人身意外伤害保险，所涉的保险责任为身故及残疾保险责任和医疗保险责任。虽然汪XX受伤的时间为2010年9月9日，但其本案中主张的大部分医疗费用发生的时间即内固定拆除的时间为2013年3月20日，伤残评定的时间为2013年5月20日，故本案汪XX知道或应当知道保险事故发生之日的时间应为2013年3月20日和2013年5月20日，汪XX于2014年9月3日向原审法院起诉，要求某保险公司承担保险责任，故本案所涉的保险理赔的诉讼时效并未超过。二、关于除外责任的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。根据上述规定，保险人对免责条款负有明确说明义务，其应当在保险单或者其他保险凭证上对有关免责条款做出能够足以引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容以书面或口头形式向投保人做出解释。审查本案相关证据，第三人洁利公司虽然在投保单上的投保人声明／签章处进行了盖章确认，但某保险公司在投保单上并未作出足以引起投保人注意的提示，也未提供证据证明其已就相关的高空作业发生的事故属于责任免除的范围等免责条款以书面或口头形式向投保人作出了明确的说明，故某保险公司所主张的汪XX事故发生时为高空作业属于除外责任的条款对汪XX不产生效力。综上所述，原审法院认为某保险公司对本案汪XX受伤的事故应承担保险责任。但本案中保险责任只包括意外伤害身故及残疾保险金和意外伤害医疗保险金，故某保险公司只应对汪XX受伤所造成的残疾赔偿金及医疗费用承担责任，且医疗费用的承担也要根据双方的特别约定执行，对汪XX因受伤产生的其他费用，某保险公司不应当承担保险责任。汪XX虽系农村户籍，但近年来一直脱离自己户籍所在地的农村生活，暂住在浙江省杭州市余杭区，并以在城镇打工作为其收入的主要来源，故汪XX有权要求按照浙江省城镇居民人均可支配收入来计算其残疾赔偿金，因此汪XX要求某保险公司赔偿残疾赔偿金151404元的主张，理由成立，原审法院对此予以支持。汪XX自己支出医疗费用6768.74元，根据合同中的特别约定，应扣除100元后按80%赔付，故某保险公司应赔偿的医疗费用为5334.99元。综上，对汪XX其他的诉讼请求，原审法院不予支持。某保险公司关于本案不应承担保险责任的答辩意见，理由不能成立，原审法院对此不予采信。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零九条，《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、某保险公司赔偿汪XX残疾赔偿金151404元、医疗费用5334.99元，合计156738.99元，于判决生效之日起十日内履行。二、驳回汪XX的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4894元，由某保险公司负担3181元，由汪XX负担1713元。
宣判后，汪XX、某保险公司均不服，向本院提起上诉。
汪XX向本院提起上诉称：一、原审法院认定残疾保险金等同于残疾赔偿金，明显错误。根据我国保险法的释义，保险金是保险人根据保险合同的约定，对被保险人或者受益人进行给付的金额，或者当保险事故发生时对损失进行赔偿的金额。与残疾赔偿金的性质是完全不同的。残疾保险金所赔付的范围应为保险事故发生后产生的一切损失。二、汪XX诉请的赔偿数额符合法律的规定、保险合同的约定，应得到支持。三、原审第三人与某保险公司均未提交保险合同，只有投保单。残疾保险金的赔偿范围不明确，一审对此事实没有查清。本案在没有约定的情况下，就该部分理解上有歧义应作出对汪XX有利的解释。上诉人汪XX提出的赔偿是根据相关人身损害赔偿法律规定提出的。综上，请求二审法院依法撤销原审判决，改判支持汪XX的一审诉讼请求。
针对汪XX的上诉，某保险公司辩称：人身损害赔偿与保险合同赔偿是不同的法律关系。人身损害司法解释规定了赔偿项目是针对侵权人的，保险理赔应依据双方保险合同约定。根据保险公司承保表，原审第三人投保的险种是团体人身意外保险，保险利益为基于伤残治疗所支出的医疗保险金，以及基于意外伤害所产生的残疾保险金，这在承保表中已经明确规定，汪XX要求按照人身损害的标准进行赔偿没有法律、合同依据。承保表的特别提示中有记载“投保人应仔细阅读保险合同的内容…”，案涉保险合同是附条款的，而且已经提示投保人去阅读相关条款。一审中某保险公司提交了有投保人盖章的投保单及相应的保险条款。汪XX是受益人，相关资料某保险公司是交付给投保人的，投保人也进行了盖章确认，应视为其已经接受了相应的免责事项、免责内容。
某保险公司向本院提起上诉称：一、一审法院认为汪XX的诉讼请求未过诉讼时效是错误的。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”。法律条款中很明确的提到是自保险事故发生之日起计算，而保险事故发生在2010年9月9日，距汪XX起诉已经远远超过了两年的时间。这里的起算时间应该是事故发生之日，而非原审法院所认为的治疗终结之日，该计算方式无任何法律依据。二、一审法院判决某保险公司赔偿残疾赔偿金是错误的。首先，根据民安（中国）团体人身意外伤害保险条款“第五条保险责任（二）残疾保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故为直接原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。（1）被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。”《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是由保监发（1999）237号文件所规定的，并非某保险公司随意制定。而根据该《给付表》的规定只有七级以上伤残才能构成残疾保险责任，且赔付比例为10%。汪XX并未构成七级以上残疾，故不在保险责任范围内。该条款仅仅是保险责任条款，并非免责条款，不应适用《保险法》第十七条的规定。其次，根据民安（中国）团体人身意外伤害保险条款第六条“第六条原因除外因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任：……（十二）被保险人从事航空、船员、战地记者、货车司机、军人、警察、试飞、试驾、钢铁、采矿、挖掘、砍伐、建筑以及涉及高压电、高处作业、易燃易爆品、腐蚀性化工原料、高速切割、高温焊接等职业。……”因此汪XX所从事的高空作业属于该保险的除外责任。故无需赔偿任何费用。三、原审法院认定某保险公司未尽到告知义务是错误的。首先，某保险公司与洁利公司签订的团体意外险投保单上载明有“特别约定：民安附加团体意外伤害医疗保险免赔为扣除免赔额100元后按80%赔付。投保人声明／签章：投保人兹声明所填上述内容属实，对贵公司就保险条款及附加条款（包括责任免除部分）的说明已经了解，同意按照该条款投保。本投保书未经某保险公司（中国）有限公司受保前，保险不生效。投保人签章”，洁利公司在投保人签章处加盖了自己的公章。这一事实是经过一审法院确认的。其次，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”。投保人均已知晓所有特别约定、保险条款及附加条款（包括责任免除部分）等，才会在投保人声明中敲章确认。因此某保险公司对特别约定、保险条款及附加条款（包括责任免除部分）等都已经做了明确的说明义务。综上，请求二审法院依法撤销原审判决，予以改判。
针对某保险公司的上诉，汪XX辩称：1、一审法院将汪XX进行伤残鉴定的时间作为其知道权利被侵害的时间是客观公正的。2010年9月9日至其第二次手术完成的时间里，汪XX对其是否构成伤残是不清楚的，因此汪XX提起诉讼时诉讼时效并未超过。保险法26条第1款规定，两年是诉讼时效，事故当天保险公司已经出险，原审第三人已经尽到了通知义务，汪XX有两年时间是在进行治疗，此时诉讼时效已经中止。2、原审第三人当时向保险公司投保时就明确是外墙清洗，进行的是高空作业，保险公司没有将保险合同给过原审第三人。保险条款上只有保险公司的盖章，没有原审第三人的盖章。保险公司没有尽到告知义务。保险公司提供的投保单上没有足以让投保人注意的提示。
上诉人汪XX、某保险公司在二审中均未提交新的证据。
原审第三人洁利公司在二审中未作答辩，也未提交新的证据。
本院依据有效证据，经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，均予以确认。
本院认为：原审第三人洁利公司与某保险公司之间形成的团体人身意外伤害保险合同，系双方当事人的真实意思表示，内容没有违反法律、法规的禁止性规定，为有效合同，各方当事人均应依约履行合同义务。根据保险合同约定，在本案中某保险公司的保险责任为给付意外医疗保险金和残疾保险金，而残疾保险金系根据保险金额和残疾程度予以支付，保险合同未约定残疾保险金包括了住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、精神损害抚慰金、鉴定费等费用，故汪XX上诉要求支持其主张的上述费用的请求，缺乏合同依据，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”。本案中，汪XX虽然受伤时间为2010年9月9日，但其主张的大部分医疗费用系拆除内固定的时间即2013年3月20日，且伤残评定时间在2013年5月20日，在此时汪XX才知道其要求某保险公司给付保险金的具体数额，故原审法院认定诉讼时效起算时间在2013年3月20日和2013年5月20日，并无不当之处。某保险公司认为汪XX的起诉已经超过二年诉讼时效的上诉理由，本院不予采纳。某保险公司认为汪XX受伤系从事高空作业时发生，符合保险条款关于高处作业受伤某保险公司责任免除的约定。本院认为，保险条款明确高处作业指的是中华人民共和国国家标准（GB3608-83）二级或以上高处作业，但某保险公司并无证据证明汪XX受伤的场所符合上述高处作业的标准，故某保险公司认为其责任免除的上诉理由，缺乏事实依据，本院不予采纳。某保险公司上诉还认为汪XX的伤残不符合人身保险残疾程度与保险金给付比例表所确定的残疾程度。本院认为，附于保险条款后的人身保险残疾程度与保险金给付比例表，其内容具有较强的专业性，并且其所罗列可获得赔偿的残疾情况并不能全部反映出人体残疾的所有种类，故某保险公司更有义务将比例表的内容作出详尽解释，向投保人作出提示或告知。但是某保险公司并未对此向投保人作出明确解释和告知，甚至现有证据也不能明确反映某保险公司已经将保险条款送达给投保人，人身保险残疾程度与保险金给付比例表对被保险人汪XX并不发生效力，原审法院根据汪XX鉴定得出的残疾等级来确定残疾保险金，在本案中较为合理。况且某保险公司在拒赔函中也未将汪XX的伤残不符合人身保险残疾程度与保险金给付比例表所确定的残疾程度作为其拒赔的理由之一，故某保险公司的该上诉理由，本院亦不予采纳。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理和适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4894元，由汪XX负担2447元（本院准予免交），由某保险公司负担2447元。某保险公司于本判决生效之日起十五日内来本院办理退费手续。
本判决为终审判决。
审　判　长　　王亮
审　判　员　　韩昱
代理审判员　　韦薇
二〇一五年九月十八日
书　记　员　　王琳