（2019）鄂28民终1731号 合同纠纷 二审 民事 恩施土家族苗族自治州中级人民法院 2019-08-15

上诉人（原审被告）：某保险公司，营业场所恩施市。
负责人：王X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：刘X，湖北雄视律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：恩施自治州建始柳林煤矿有限责任公司，住所地恩施建始县。
法定代表人：葛XX，总经理。
委托诉讼代理人：张XX，系公司会计。
上诉人因与被上诉人恩施自治州建始柳林煤矿有限责任公司（以下简称柳林煤矿）保险合同纠纷一案，不服湖北省建始县人民法院(2019)鄂2822民初1149号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销（2229）鄂2822民初1149号民事判决第一项，依法改判为某保险公司赔偿黄朝明因本次交通事故造成的各项经济损失43066.80元（一审判决79066.80元，不服部分36000元）；由柳林煤矿承担上诉费用。事实和理由：一审判决认定事实错误，判决结果错误。一审判决认定残疾赔偿保险金为60000元错误。恩施州劳动能力鉴定委员会作出的《工伤职工劳动能力鉴定结论通知书》认定杨年富为伤残八级，该鉴定结果不符合国家相应标准，不应采纳。结合《工伤职工劳动能力鉴定结论通知书》上医疗专家组的意见，杨年富的伤情只能评定为伤残九级，故根据保险合同的约定，某保险公司只应赔付相应保险金24000元。
柳林煤矿辩称：某保险公司提交的上诉状中所请求的上诉主张与本案无关，其上诉请求与柳林煤矿无关。
柳林煤矿向一审法院起诉请求：判令某保险公司支付柳林煤矿保险理赔款共计84066.80元（伤残赔偿金60000.00元、医疗费14566.80元、住院期间生活护理费4500.00元，案件代理费5000.00元）；某保险公司承担案件诉讼费。
一审法院认定事实：2018年4月10日，原告在被告处投保了《湖北分公司安全生产责任保险》，保障内容项目：湖北省分公司安全生产责任，保险金额：80万元，每人伤亡责任限额60万元，人身伤亡累计责任限额：80万元。湖北省分公司安全生产责任，保险金额40万元，每人医疗费用责任限额2万元，每次事故每人医疗费用绝对免赔额500.00元。保险期限：2018年4月11日零时至2019年4月10日二十四时止。同时《安全生产责任保险条款》中约定“第十一条：责任限额包括每人伤亡责任限额、人身伤亡累计责任限额、每人医疗费用责任限额……各项责任可由投保人自行选择投保，并在保险合同中载明相应限额。每人医疗费用责任限额不超过每人伤亡责任限额的20%，最高以5万元为限，超过部分无效，每次事故每人医疗费用绝对免赔额为500元。第二十五条第（三）项残疾还需要提供：劳动保障行政部门出具的工伤认定证明、劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定证明，或保险人认可的医疗机构出具的残疾程度证明；……第二十九条在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（二）B、永久丧失部分工作能力，依据保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附伤亡赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿；……第三十条在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的情形所致伤残、死亡依法应承担的下列医疗费用，保险人在本保险合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿，包括……（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；……伤亡赔偿比例表：伤害程度为八级伤残，保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为10%”。
2018年4月29日，原告单位职工杨年富在从事井下维修巷道时受伤，被送往建始县人民医院救治住院26天，开支医疗费14566.80元。同年5月24日出院，出院诊断载明：1、左侧多发肋骨骨折并气胸；2、胸4棘突骨折；3、胸9、11左侧横突骨折；4、创伤性湿肺。同年7月23日，经建始县人力资源和社会保障局认定其所受伤害为工伤。同年9月29日，恩施土家族苗族自治州劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》认定杨年富的劳动能力为伤残捌级。之后，原告向被告申请理赔，2019年2月28日，被告认为杨年富的伤残只能综合按照九级自主评残赔付，双方未能达成协议。
另查明，2019年3月29日，原告向杨年富支付了6万元的赔偿；受伤住院期间，原告垫付了医疗费14566.80元，并向护理人员支付护理及生活费共计4500.00元。
一审法院认为，保险合同是投保人与被保险人约定保险权利义务的协议。柳林煤矿作为投保人与某保险公司自愿订立保险合同，意思表示真实，且按照合同约定支付了保险费，双方订立的合同合法有效。原告公司职工所受伤害经社会保险行政部门认定为工伤，其劳动能力已经恩施州劳动能力鉴定委员会鉴定为八级，原告向伤者支付赔偿后，被告公司理应按照保险合同的约定支付相应保险金60000.00元（600000.00元×10%）。因伤者住院期间的医疗费14566.80元及护理、生活费4500.00元，原告公司均已垫付，故被告公司亦应按照保险合同的约定支付上述款项计19066.80元。对原告为诉讼而委托代理人开支的代理费5000.00元，因原告的代理人系本单位职工，其诉讼代理行为属公民代理，法律虽未禁止公民代理行为，但在民事诉讼法中对公民代理行为进行了严格规范，限制公民代理的职业化倾向（即有偿的法律服务），故对原告的该项主张，法律依据不足，不予支持。被告依据其提供的格式条款认为，原告单位从业人员的伤残应由保险人认可的伤残认定机构鉴定残疾程度，与《工伤保险条例》的规定明显不符，故对被告的该项抗辩意见，不予采纳。综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告某保险公司于判决生效后三日内给付原告恩施自治州建始柳林煤矿有限责任公司保险金79066.80元；二、驳回原告恩施自治州建始柳林煤矿有限责任公司的其他诉讼请求。本案受理费1901.66元，减半收取计950.83元，由被告某保险公司负担895.00，由原告恩施自治州建始柳林煤矿有限责任公司负担55.83元。
二审中，当事人没有提交新证据。
经审理查明，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，某保险公司提交的上诉状中所列明的上诉请求与本案无关，二审诉讼中，某保险公司称因提交上诉状时是在模板上修改，故出现了笔误。本院结合上诉状中事实和理由部分的陈述内容，认定某保险公司已就实质权利提起了上诉。某保险公司和柳林煤矿对双方之间成立保险合同关系，案涉保险事故属于理赔范围均无异议，双方争议的焦点为2018年9月29日恩施土家族苗族自治州劳动能力鉴定委员会作出的《工伤职工劳动能力鉴定结论通知书》能否采信。对此，分析评判如下：
柳林煤矿在某保险公司处投保后，某保险公司给柳林煤矿提供的《安全生产责任保险条款》第二十五条约定“被保险人向保险人请求赔偿时，应提交下列证明材料”第（三）项残疾还需要提供：劳动保障行政部门出具的工伤认定证明、劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定证明，或保险人认可的医疗机构出具的残疾程度证明。该保险条款尾部《伤亡赔偿比例表》载明八级伤残对应的保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为10%，九级伤残对应的保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为4%。柳林煤矿向某保险公司申请理赔时提交了恩施土家族苗族自治州劳动能力鉴定委员会作出的《工伤职工劳动能力鉴定结论通知书》，该鉴定结论通知书的作出机构为恩施土家族苗族自治州劳动能力鉴定委员会，符合保险合同的约定，故应予采信。该鉴定结论通知书载明依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），被鉴定人杨年富的劳动能力鉴定为伤残八级。一审法院判决某保险公司根据保险合同约定按照每人伤亡责任限额60万元的10%支付伤残赔偿金6万元合法有据。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费700元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　谭　云
审判员　聂礼刚
审判员　李志华
二〇一九年八月十五日
书记员　杨亚琼