（2019）津02民终6870号 责任保险合同纠纷 二审 民事 天津市第二中级人民法院 2019-12-19

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地天津市河西区、17层ABCL室、18层BCD室及23、24层。
主要负责人：朱X，总经理。
委托诉讼代理人：邵XX，男，该公司职员。
委托诉讼代理人：陈XX，天津恩胜律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：天津珏芃金属制品有限公司，住所地天津市静海区。
法定代表人：刘XX，总经理。
委托诉讼代理人：孙X，天津金匙律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人天津珏芃金属制品有限公司（以下简称珏芃公司）责任保险合同纠纷一案，不服天津市静海区人民法院（2019）津0118民初5045号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月25日立案后，依法组成合议庭。经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：依法撤销一审判决，改判在一审判决认定的某保险公司赔偿数额基础上减少赔偿保险金68552.2元；一、二审诉讼费用由珏芃公司承担。事实和理由：1、根据保单的相关特别约定，伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，在珏芃公司与其员工谭桂涝达成调解时，珏芃公司并未事先告知某保险公司，更未经某保险公司书面同意，也未提供证据证明谭桂涝的工资情况，故某保险公司有权依法重新核定；2、根据谭桂涝的伤残等级、停工留薪期以及保险合同的相关约定，某保险公司核定赔偿金额为91447.8元，而珏芃公司自行赔付180000元属于扩大损失，不符合保险合同约定及法律规定。
珏芃公司答辩，双方当事人之间的保险合同依法成立，保险合同特别约定第9条约定，九级伤残对应的保险赔付比例应为20%，该条并不是关于最高限额的约定，而是直接给付的金额，即某保险公司应赔偿最高赔偿限额800000元的20%；伤者谭桂涝确系珏芃公司职工，包含在投保目录中，且发生工伤事故后被依法认定为工伤、伤残九级，珏芃公司据此进行了赔偿，伤者谭桂涝本人出庭接受询问，证明受伤事实及领取赔偿款的情况。故请求驳回上诉、维持原判。
珏芃公司向一审法院起诉请求：1、判令某保险公司赔偿珏芃公司保险赔偿金160000元；2、诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2018年1月6日，珏芃公司为职工（包括谭桂涝）投保雇主责任保险一份，总人数为79人，保险期间为2018年1月6日至2019年1月5日，每人伤亡责任限额为800000元，每人医疗费责任限额为100000元，总保险费为154050元。保险条款特别约定，第九条：被保险人申请伤残赔偿金时，按照工伤等级鉴定结论，最重为一级，最轻为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2018年4月26日，珏芃公司职工谭桂涝在工作时致伤，经医院诊断为胸外伤，右5-8肋骨折。2018年9月3日，经静海区人力资源和社会保障局认定谭桂涝属于工伤。2018年10月18日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定谭桂涝右胸部第5-8肋骨骨折，鉴定为伤残九级。同时确认该职工停工留薪期为3个月，其中不稳定期为1个月，恢复期为2个月，自2018年4月26日至2018年7月25日。2019年6月24日，珏芃公司赔偿职工谭桂涝一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、停工留薪期工资、一次性伤残就业补助金及其他各项费用共计180000元。谭桂涝当庭证实已收到珏芃公司工伤赔偿项，珏芃公司提交电子回单，证明已将赔偿款180000元打入谭桂涝的账户。
一审法院认为，珏芃公司已赔偿雇员谭桂涝的有关损失，有权主张本案的有关权利。天津市静海区人力资源和社会保障局认定工伤决定书，认定谭桂涝系珏芃公司的职工，属于工伤情形；天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定九级伤残，均为生效的具有法律效力的法律文书，应予认定。珏芃公司与某保险公司签订的雇主责任保险合同,系双方真实意思表示，为有效保险合同，双方应按合同约定履行各自义务。保险合同签订后，珏芃公司依约交纳了保险费用，珏芃公司的雇员在保险期间内发生保险事故，某保险公司应当承担保险责任，珏芃公司已赔偿职工谭桂涝的损失，珏芃公司请求某保险公司按约定在伤亡责任限额内赔偿保险金160000元，符合法律规定及保险单约定，应予支持。某保险公司提出的抗辩，没有事实及法律依据，不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条规定，判决：“被告某保险公司于本判决生效后十日内给付原告天津珏芃金属制品有限公司保险金160000元；如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半后收取1750元，由被告某保险公司负担”。
二审中，当事人均未提交新证据。
本院经审理查明，珏芃公司一审提交的案涉保险单特别约定条款载明：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿、法律费用赔偿等；死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限；保险人同意承保误工补助，每天赔付人民币60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付。
另查，二审中珏芃公司陈述其一审诉讼请求金额不包括医药费。
本院经审理查明的其他事实与一审法院查明事实一致。本院对一审法院查明事实予以确认。
本院认为，双方当事人之间的雇主责任保险合同关系成立，并合法有效。现被保险人珏芃公司的雇员谭桂涝在保险期间内发生伤残事故，某保险公司应当按照保险合同约定和法律规定对珏芃公司承担相应的保险赔偿责任。本案中，伤者谭桂涝出具的收条载明，珏芃公司赔偿的项目包括一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、停工留薪期工资、一次性伤残就业补助金及其他各项费用，二审中某保险公司亦认可对一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金及误工补助共四项赔偿内容予以赔付，且双方当事人均认可停工留薪期工资和保险条款中约定的“误工补助”系同一概念，故本院认定某保险公司应承担的具体赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金及误工补助四项。
关于上述四项赔偿项目的计算依据，首先，珏芃公司系自行与伤者谭桂涝达成调解并赔偿180000元，然根据保险合同的特别约定，死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意。在珏芃公司未举证证明其与伤者达成的调解金额已经某保险公司同意，且某保险公司对此亦不予认可的情况下，珏芃公司无权直接依据上述调解赔偿金额向某保险公司主张权利。其次，本案并未经过劳动仲裁或者法院判决确定最终的赔偿金额，故上述四项赔偿项目的计算依据应按照保险合同及有关法律法规的规定加以确定。珏芃公司关于本案应直接依据保险合同特别约定第九条约定的相应工伤等级赔偿比例乘以保险责任限额计算某保险公司应承担的赔偿金额的主张，缺乏事实及法律依据，本院不予采纳。
其中，关于一次性伤残补助金，根据国务院《工伤保险条例》第三十七条的相关规定，职工因工致残被鉴定为九级伤残的，享受从工伤保险基金支付9个月本人工资的一次性伤残补助金待遇，二审中珏芃公司自认伤者谭桂涝的月工资为4500元，但并未提交证据加以证明，因该工资水平低于天津市2017年度职工月平均工资水平5607元，故本院对珏芃公司主张的谭桂涝月工资水平予以支持，故该项目的赔偿金额应为4500元/月×9个月等于40500元。关于一次性工伤医疗补助金，根据《天津市工伤保险若干规定》第二十九条的相关规定，九级伤残对应的该项具体计算标准为天津市上年度职工月平均工资的4个月，故该项目的赔偿金额应为5607元/月×4个月等于22428元。关于一次性伤残就业补助金，亦根据《天津市工伤保险若干规定》第二十九条的相关规定，九级伤残对应的该项具体计算标准为天津市上年度职工月平均工资的6个月，故该项目的赔偿金额应为5607元/月×6个月等于33642元。关于误工补助，保险合同特别约定该项目每天赔付人民币60元，每次事故每人绝对免赔5天，但因“每次事故每人绝对免赔5天”的约定属于免除保险人责任的条款，且某保险公司并未充分举证证明其已依法向珏芃公司履行明确说明义务，上述免责条款依法不产生效力，故该项目的赔偿金额应为60元/天×停工留薪期3个月即90天等于5400元。综上，某保险公司应在保险责任限额内共计向珏芃公司赔偿101970元。一审法院对此认定有误，本院予以纠正。
综上所述，某保险公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，国务院《工伤保险条例》第三十七条，《天津市工伤保险若干规定》第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销天津市静海区人民法院（2019）津0118民初5045号民事判决；
二、某保险公司于本判决生效之日起十日内在保险责任限额内向天津珏芃金属制品有限公司给付保险金101970元；
三、驳回天津珏芃金属制品有限公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1750元，由天津珏芃金属制品有限公司负担635元，某保险公司负担1115元；二审案件受理费1514元，由天津珏芃金属制品有限公司负担1282元，某保险公司负担232元。
本判决为终审判决。
审判长　　翟均勇
审判员　　常　静
审判员　　王伟杰
二〇一九年十二月十九日
书记员　　唐　啸