（2019）湘05民终2180号 责任保险合同纠纷 二审 民事 邵阳市中级人民法院 2019-10-24

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：刘XX，该分公司经理。
委托诉讼代理人：袁X，湖南天戟律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：邵阳市中心XX。
法定代表人：张XX，该院院长。
委托诉讼代理人：许XX，湖南森力（邵阳）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：邓X，湖南森力（邵阳）律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人邵阳市中心XX责任保险合同纠纷一案，不服湖南省邵阳市大祥区人民法院（2019）湘0503民初1277号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月25日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人袁X，被上诉人邵阳市中心XX的委托诉讼代理人许XX、邓X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、撤销原判，改判不承担利息损失，即比一审少判10000元；二、一审诉讼费由双方当事人分担，二审诉讼费由邵阳市中心XX负担。事实和理由：造成不能及时理赔的责任不在某保险公司，某保险公司不应承担本案的违约责任。根据本案医疗责任保险框架协议，邵阳市中心XX发生医疗纠纷后，应将索赔资料交由江泰保险经纪股份有限公司（以下简称江泰公司），委托江泰公司向某保险公司申请理赔。本案江泰公司未向某保险公司报案，无法进行理赔，故某保险公司不应承担本案的违约责任。
邵阳市中心XX辩称：邵阳市中心XX依约向某保险公司申请了理赔，某保险公司违约不予理赔，应承担违约责任。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
邵阳市中心XX向一审法院起诉请求：判令某保险公司立即向邵阳市中心XX支付已垫付的保险赔偿款及利息共计145475元，案件受理费由某保险公司负担。
一审法院认定事实：邵阳市中心XX于2016年、2017年、2018年均向某保险公司购买了医疗责任保险，并交纳了2016年度保险费2138100元、2017年度保险费2359296元、2018年度2691072元，每年度的保险金限额均为3000000元，某保险公司均出具了《保险单》。双方在《特别约定清单》约定：“发生保险事故后，保险人的赔偿金额以按照下列方式之一确定的被保险人的经济赔偿责任为依据：1、在医疗纠纷调解委员会主持调解下，被保险人与患者达成的调解协议；2、人民法院的判决、调解或仲裁机构裁决；3、卫生行政部门的调解；4、保险人认可的其它方式”；“被保险人及医疗人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或其亲属或其代理人在保险期限内或发生期间内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依据中华人民共和国法律，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿”；“被保险人在提起诉讼或仲裁，事先经保险人书面同意支付合理的必要的诉讼费、鉴定费、取证费、案件受理费、评估费、公证费、律师费、仲裁费及其他相关费用等，保险人依照本保险合同约定负责赔偿”。2016年2月20日患者张某某入住邵阳市中心XX，同年3月3日张某某突然出现头晕、身体不适，因邵阳市中心XX没有查出心脏问题，当晚21时30分，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。2017年12月15日其亲属诉讼到邵阳市大祥区人民法院，要求赔偿各项损失31万余元。经人民法院组织调解，并达成调解协议，由邵阳市中心XX一次性赔偿张某某亲属125000元，邵阳市中心XX及时告知了某保险公司，同时将相关资料送给了某保险公司，因某保险公司未能及时付款给患者家属，邵阳市中心XX于2018年1月8日向患者家属垫付了125000元。后邵阳市中心XX要求某保险公司支付保险款未果，故诉至法院。另查明，2016年度某保险公司已赔付保险款2370822元。
一审法院认为，本案系财产保险合同纠纷。邵阳市中心XX在某保险公司购买了医疗责任保险，并缴纳了保险费，某保险公司收取了邵阳市中心XX交纳的保险费并出具了保险单，双方已形成保险合同关系。现邵阳市中心XX在保险期间内发生医疗纠纷，依据邵阳市大祥区人民法院的民事调解书，某保险公司应当在赔偿限额内承担保险责任。依据邵阳市大祥区人民法院的民事调解书，该赔偿款125000元应由某保险公司予以赔付，现该款已由邵阳市中心XX直接付给患者家属，故某保险公司应立即将该125000元赔偿款付给邵阳市中心XX。现某保险公司未按保险合同约定支付保险金，属违约行为，应按照年利率6%赔偿邵阳市中心XX资金占用期间的利息损失，自2018年1月8日算至2019年5月7日的利息为10000元。故邵阳市中心XX要求某保险公司立即支付保险金125000元、赔偿利息损失10000元（按年利率6%算至2019年5月7日）的诉讼请求，予以支持。邵阳市中心XX要求某保险公司支付律师费的诉讼请求与双方约定的协议不符，不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决：某保险公司于判决生效后五日内付给邵阳市中心XX保险金125000元，并赔偿利息损失10000元（按年利率6%算至2019年5月7日）。
本院二审期间，上诉人某保险公司提交一份《邵阳市医疗机构医疗责任保险统保示范项目保险案件赔偿处理办法》，拟证明根据邵阳市卫计委主持订立的上述相关《框架协议》制定的赔偿处理办法，应由江泰公司向某保险公司申请理赔。被上诉人邵阳市中心XX对上述证据的事实性不持异议，但表示该协议邵阳市中心XX未参与，与本案无关。对某保险公司提交的上述证据的真实性，本院予以认可。根据当事人提交的证据以及陈述，本院对一审法院认定的事实予以确认以外，另查明，邵阳市中心XX与患者发生医疗纠纷进行处理过程中，某保险公司大部分均予参与。
本院认为，本案双方当事人二审期间争议焦点为，上诉人某保险公司在履行与被上诉人邵阳市中心XX签订的《保险合同》时，是否拖延理赔造成违约，应否承担违约责任。某保险公司主张本案的理赔应当由江泰公司申请，而江泰公司未及时申请导致无法理赔，故不应承担违约责任，某保险公司的上述主张所依据的是《邵阳市医疗机构医疗责任保险统保示范项目保险案件赔偿处理办法》，但邵阳市中心XX并未参与上述《办法》的制定，双方签订的《保险合同》亦无上述约定内容，故某保险公司的该上诉主张，无事实依据，本院不予采信。保险事故发生后，邵阳市中心XX向患者进行了赔偿，某保险公司未能依照合同的约定及时向邵阳市中心XX进行理赔，应当承担违约定责任。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费82元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
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审　判　长　　彭莎娜
审　判　员　　刘新军
审　判　员　　朱一泓
二〇一九年十月二十四日
法官　助理　　肖蓓蕾
代理书记员　　朱文娟