（2019）粤13民终3418号 财产损失保险合同纠纷 二审 民事 惠州市中级人民法院 2019-08-02

上诉人（原审原告）：钟X甲，男，汉族，广东省惠州市惠城区人，现住惠州市惠城区，
委托诉讼代理人：钟X乙，男，汉族，广东省惠州市惠城区人，现住惠州市惠城区，系上诉人钟X甲之子。
上诉人（原审被告）：，住所地惠州市惠城区、22层。
负责人：郭XX，总经理。
委托诉讼代理人：甘XX，系广东广法律师事务所律师。
上诉人钟X甲因与上诉人某保险公司财产损失保险合同纠纷一案，不服广东省惠东县人民法院（2018）粤1323民初字3851号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月23日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人钟X甲委托诉讼代理人钟X乙、上诉人某保险公司委托诉讼代理人甘XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人钟X甲上诉请求：1、改判支持原告钟X甲的诉讼请求，判令被告赔偿医疗费2712.47元给原告；2、改判案件受理费由被上诉人承担，并更正受理费的金额（案件在审理过程中，上诉人已经变更诉讼请求金额为2712.47元），受理费应按变更金额计算收取。事实和理由：一、原审法院判决认定事实错误，未查明案件事实。首先上诉人向法院提出判令被上诉人支付第三者医疗费用，根据一审判决书第四页，法院是支持上诉人的请求的，但判令结果却驳回上诉人的诉讼请求，法院这一做法是不合理的，前后矛盾。根据(2018)粤1323民初字3851号判决书显示，医疗费用总共17080.75元，被告交强险预垫付7000元，原告支付医疗费10080.75元，原告另支付护理费5616元(5916元-300元)。随后被告支付了13284.28元给原告，法院便认为这13284.28元已经包含了10080.75元医疗费这一认为系错误的，因为这笔款项包含了5616元的护理费。保险公司是实行分项赔偿原则，13284.28元(分两笔支付，一笔为4816元，另一笔为8468.28元)是被告赔偿给原告的总费用(里面包含其他费用并不是全部是医疗费)，其中有5616元是属于护理费，剩余的7668.28元才是被告赔偿给原告的医疗费。故原告支付的医疗费10080.75元减去被告赔偿的7668.28元等于2412.47元(即原告提出的请求赔偿金额)，并且有在法庭多次强调，并提供相应证据，但在判决书上并未看到注明。现我方已附上新的证据证明被告支付的13284.28元中包含5616元护理费，实际医疗费金额为7668.28元。因被告已经在上述款项支付完了护理费，仅剩余医疗费2412.47元未支付，所以原告在诉讼请求中没有主张护理费。综上所诉原告的诉讼请求并无不妥，保险公司实际也并未支付医疗费2412.47元(认为超出医保范围)这一款项，所以现请求法庭改判支持原告的诉讼请求。二、改判案件受理费由被上诉人承担，并更正受理费的金额。上诉人的诉讼请求都是符合法律依据的，所以本案件受理费不应该由上诉人承担，应由被上诉人承担。此外，在一审审理过程中，原告已经变更诉讼请求的金额，法院应该相应的变更受理费的收取金额。根据(2018)粤1323民初字3851号判决书第四页显示，案件的受理费并没有变更，请求法庭判令变更。综上所述，原审法院判决认定事实不清，未查明案件事实，为此，请求上级人民法院支持上诉人的上诉请求。
上诉人某保险公司针对上诉人钟X甲的上诉辩称，上诉人钟X甲要求被上诉人赔偿医疗费2712.47元没有依据，提交的保险条款重要提示栏显示，1、本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成；2、收到本保险单保险承保险种对应的保险条款后，应当立即核对，如有不符或者疏漏，应当及时通知保险人并办理变更和补充手续；3、请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除、免赔率与免赔额、投保人被保险义务及通用条款等。根据上述保险单显示，投保人有义务仔细阅读了解上述条款的内容，投保人已经清楚知悉上述保险条款所特别约定的责任免除条款，因此上诉人已经保险条款所约定的扣除非医保用药。上诉人依据保险条款所约定的扣除非医保用药有法律依据，上诉人钟X甲的请求应当依法予以驳回。
上诉人某保险公司上诉请求与：1、请求二审人民法院依法撤销（2018）粤1323民初3851号民事判决书，并对一审法院认定的事实部分重新作出认定（上诉金额2712.47元）；2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：上诉人认为虽然一审法院作出的(2018)粤1323民初3851号民事判决书判决驳回被上诉人的诉请，但该判决书是在认定事实错误的及基础上作出的。根据(2018)粤1323民初3851号民事判决书查明，(2018)粤1302民初1483号判决书认定：马海君医疗费共计17080.75元，其中，被告(上诉人)在保险范围内支付7000元，剩余款项10080.75元，全部由钟X乙支付。马海君住院期间，钟X乙支付原告住院期间护理费5916元，马海君自行支付300元，剩余款项由钟X乙支付。另外，(2018)粤1302民初1483号判决书判决被告某保险公司在交强险医疗费用限额3000元内赔偿原告马海君3000元。(2018)粤1323民初3851号民事判决书第四页本院认为部分“……被告应在医疗费赔偿限额范围内赔偿3000元给原告。被告未能提供证据证明马海君住院期间的用药包含非医保用药。因此，被告应在商业第三者责任险限额范围内赔偿医疗费7080.75元给原告(扣除被告在交强险已支付的3000元)，鉴于被告已支付了13284.28元给原告，即被告无需支付医疗费给原告。至于原告支付给马海君的护理费，本案原告未主张，本案不作处理。”上述判决认定的事实明显存在错误。一、本案粤Ｌ×××××号牌机动车交强险医疗费限额已根据(2018)粤1302民初1483号生效判决书赔付完毕，一审法院认定上诉人应在医疗费赔偿限额范围内赔偿3000元给被上诉人明显错误。二、一审法院认定上诉人已支付13284.28元给被上诉人，即无需支付医疗费给被上诉人。至于被上诉人支付给马海君的护理费，本案被上诉人未主张，本案不作处理。言下之意，一审法院认为上诉人支付的13284．28元是属于医疗费。但事实却并非如此，13284.28元理赔款=7368.28元(扣除非医保用药后的医疗费2412.47)+5916护理费。三、上诉人一审也提交了保险条款结合被上诉人提交的保险单重要性提示栏：l、本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成；2、收到本保险单、承保险种对应的保险条款后，请立即核对，如有不符或者疏漏，请及时通知保险人并办理变更或者补充手续；3、请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除、免赔率与免赔额、投保人被保险人义务、通用条款等……故投保人有义务仔细阅读、了解该条款的内容，即投保人已经清楚知悉上述保险条款所特别是责任免除条款所约定的内容。此外，上诉人也在告知书中告知被上诉人扣除非社保用药的药品清单、款项以及依据。因此，被上诉人诉请2712.47元医疗费应当予以驳回。综上所述，上诉人认为一审判决存在严重错误，请求二审法院依法撤销一审判决并并对一审法院认定的事实部分重新作出认定。
上诉人钟X甲针对上诉人某保险公司的上诉辩称，一、事实认定部分：一审法院对于费用的认定确实存在错误，上诉人支付的13284.28元有5916元是护理费，医疗费只有7368.28元，我方支付的医疗费一共为10080.75元。请求法院重新判决上诉人支付尚未支付的医疗费用。二、关于上诉状第三条部分，保险公司陈述的并非事实，其实际情况是在购买保险时，保险人承诺只要在保额范围内都能获得全额的赔偿。并根据我国保险法第十一条（订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立）。购买保险合同时保险公司只提供了一张保单，并未附上任何条款文件，事后又以免责条款为由进行拒赔，有违公平原则。根据保险法第十七条（订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。）在购买保险时，保险人并未作出任何声明和提交条款文件。三、根据国家最高人民法院作出的中华人民共和国保险法司法解释三，第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。所以法院应驳回上诉人要求扣除非医保用药的请求。四、诉讼费部分：被上诉人在合同保险案中是受害人，不应承担诉讼费，诉讼费应由上诉人承担。
原审原告钟X甲向一审法院起诉请求：一、被告支付本次交通事故第三者医疗费15997元；二、本案诉讼费全部由被告负担。本案在审理过程中，原告变更第一项诉讼请求为被告支付本次事故第三者医疗费2712.47元。
一审法院认定事实：2017年10月19日18时45分，钟X乙驾驶粤Ｌ×××××号小型普通客车在惠城区××大道往南岸路行驶，行至惠城区下马庄路印象草原羊肉点门前路段右转弯时，与同方向行驶由马海君驾驶的惠州010816号电动自行车发生碰撞，造成原告马海君受伤，两车辆不同程度损坏的交通事故。2017年11月10日，惠州市公安局交通警察支队江南大队做出441302(2017)第D03023号《道路交通事故认定书》认定：马海君对事故发生不存在过错不负事故责任，钟X乙对此次交通事故负全部责任。事故发生后，原告被送往惠州华康医院住院治疗8天（2017年10月19日至2017年10月27日），转院至惠州第三人民医院住院25天（2017年10月27日至2017年11月21曰），被诊断为：头部外伤后综合症，外伤性耳石症。医嘱为：注意休息，加强营养，住院期间留陪一人，全休2个月。广东省惠州市惠城区人民法院已发生法律效力的（2018）粤1302民初1483号民事判决书认定：马海君的医疗费共计17080.75元，其中，被告在保险范围内支付7000元，剰余款项10080.75元，全部由钟X乙告支付。马海君住院期间，钟X乙支付原告住院期间护理费5916元，马海君自行支付300元，剩余款项由钟X乙支付。另查，粤Ｌ×××××号小型普通客车登记车主为原告，事故发生时由钟X乙告驾驶，粤Ｌ×××××号小型普通客车为家庭用车，该车在被告公司投保交强险和商业第三者责任保险100万元（不计免赔)，本次事故发生在保险期限内。本案在审理过程中，被告支付了13284.28元给原告。以上事实有原告提供的身份证复印件、户ロ本、保险单、道路交通事故认定书、（2018）粤1302民初1483号民事判决书、机动车商业保险单、机动车交通事故责任强制保险单、机动车交通事故责任强制保险条款、机动车综合商业保险条款、医疗费发票及庭审笔录为据，可以认定。
一审法院认为，本案属保险合同纠纷。原告钟X甲为其粤Ｌ×××××号车向被告中国人保惠州分公司投保交强险及商业险第三者责任险，原告支付了保险费，被告同意承保，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条的规定，应认定该保险合同有效，予以确认。根据发生法律效力的（2018）粤1302民初1483号民事判决书确认原告支付了10080.75元医疗费，原告请求被告在交强险范围内，予以赔付，理由充分，予以支持。被告应赔偿给原告的款项超出交强险限额范围，扣除已支付的7000元，被告应在医疗费赔偿限额10000元范围内赔偿3000元给原告。被告未能提供证据证明马海君住院期间的用药包含非医保用。因此，被告应在商业第三者责任险范围内赔付医疗费7080.75元给原告（扣除被告在交强险已支付的3000元），鉴于被告已支付了13284.28元给原告，即被告无需赔付医疗费给原告。至于原告支付给马海君的护理费，本案中原告未主张，本案不作处理。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告钟X甲的诉讼请求。案件受理100元（减半收取），由原告钟X甲负担。
本院二审期间，上诉人钟X甲向本院提交了如下新证据：赔偿明细表，证明这笔费用保险公司没有给我，保险公司赔付的13284.28元包括护理费5916元和医疗费7368.28元，而我方支付了医疗费10080.75元，故上诉人某保险公司尚欠医疗费2712.47元没有赔偿给我，一审一万多元是医疗费，剩下的是护理费是错误的。上诉人某保险公司经质证认为，首先我方确认向上诉人钟X甲支付了13284.28元，剩下未付的金额扣除非医保用药后的数额为2412.47元，并非上诉人钟X甲所称的2712.47元。
本院经审理查明，一审查明的事实基本属实。本院另查，上诉人某保险公司已支付的13284.28元理赔款中，包含7368.28元医疗费和5916元护理费。原审认定上诉人某保险公司已支付的13284.28元理赔款均属医疗费错误。
本院认为，本案系财产损失保险合同纠纷。根据本案查明的事实和双方当事人的意见，本案争议的焦点是：上诉人钟X甲请求上诉人某保险公司向其支付医疗费2712.47元的理由是否成立。
本院认为，双方均认可上诉人某保险公司支付的理赔款13284.28元包括护理费5916元和医疗费7368.28元，本案予以确认。一审法院认定上诉人某保险公司支付的13284.28元理赔款均为医疗费用错误，本院予以纠正。现根据本案事实，上诉人钟X甲已垫付医疗费10080.75元，则上诉人某保险公司还应向上诉人钟X甲赔付医疗费2712.47元。上诉人某保险公司辩称其中有2412.47元为非医保用药所产生的医疗费，根据双方保险合同的约定，非医保用药所产生的医疗费保险公司不予赔付。但上诉人某保险公司并未就受害人所用相关药品为非医保用药提供证据予以证明，故本院对上诉人某保险公司的该项主张不予采纳。又因受害人在住院期间自行支付了护理费300元，虽上诉人钟X甲辩称其事后向受害人给付了300元，但并未提供相关收据予以证明，故本院不予采纳。综上，扣除受害人自行支付的护理费300元，上诉人某保险公司还应向上诉人钟X甲赔付医疗费2412.47元。
综上所述，上诉人钟X甲的部分上诉请求成立，有理部分本院予以支持；一审认定事实和实体处理部分有错，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销广东省惠东县人民法院（2018）粤1323民初字3851号民事判决；
二、上诉人某保险公司应在本判决发生法律效力之日起七日内向上诉人钟X甲赔付医疗费2412.47元；
三、驳回上诉人钟X甲的其他上诉请求。
一审案件受理费100元，由上诉人钟X甲负担；二审案件受理费元100元，由上诉人钟X甲与上诉人某保险公司各负担50元。上诉人某保险公司与上诉人钟X甲各自多缴交的50元，由本院退回。
本判决为终审判决。
审 判 长　邓耀辉
审 判 员　沈　巍
审 判 员　刘艳妹
二〇一九年八月二日
法官助理　李兵勤
书 记 员　叶婷婷