（2019）辽06民终1199号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 丹东市中级人民法院 2019-07-17

上诉人（原审原告）：王XX，男，现住辽宁省丹东市元宝区。
委托诉讼代理人：徐XX，丹东市振安区方泽法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地北京市延庆区。
法定代表人：黄X，该公司董事长。
委托诉讼代理人：蒙X，辽宁英泰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：侯XX，辽宁英泰律师事务所律师。
上诉人王XX因与被上诉人意外伤害保险合同纠纷一案，不服辽宁省丹东市元宝区人民法院（2019）辽0602民初377号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月8日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人王XX的委托诉讼代理人徐XX、被上诉人某保险公司的委托诉讼代理人侯XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王XX上诉请求：撤销原判，依法改判某保险公司给付王XX意外伤害医疗费用保险金4563.12元、意外伤害住院生活津贴保险金14600元，共计19163.12元。事实和理由：一审判决认定事实错误。一审判决认定“原告遭受的伤情为肩背损伤，不属于主险合同约定的保险责任范围内的意外伤害事故。原告提出的要求被告给付住院生活津贴保险金的诉讼请求不在合同约定的理赔范围内，本院无法予以支持”是错误的。王XX认为，在《某保险公司人身意外伤害保险电子保险单》特别约定第2项中已明确了住院生活津贴所保障的范围，王XX所受伤情系意外伤害，完全符合约定的理赔范围。请求二审法院予以纠正。
某保险公司辩称，1、某保险公司不应该承担任何赔付责任，根据人身意外伤害条款第五条规定，王XX不符合保险条款约定，某保险公司有权拒绝赔付。2、王XX住院病历显示王XX要求住院治疗，因此住院并非遵循医嘱，系个人行为，该行为在免责范围之内。根据王XX住院的医嘱单及出院开具药品单据可以看出在住院的73天内，其治疗主要是涂抹伤湿止痛膏、消肿橡胶膏，均不是住院急需用品及治疗方案，且在家即可治疗，某保险公司认为王XX有挂床嫌疑，在没有必要住院的情况下主动要求住院，扩大损失，应该由其自行承担，某保险公司不予赔付。
王XX向一审法院起诉请求：判令某保险公司赔偿王XX各项损失19163.12元。
一审法院认定事实：2018年7月6日，王XX通过网络投保的方式在某保险公司投保了意外身故、伤残险和意外伤害医疗费用险、住院生活津贴险。同日，某保险公司向王XX签发《某保险公司人身意外伤害保险电子保险单》1份，该保险单约定的投保人、被保险人均为王XX，没有指定受益人，约定保险期间自2018年7月10日0时至2019年7月9日23时59分59秒止，约定保险单的适用条款为《某保险公司人身意外伤害保险条款》、《某保险公司人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》、《某保险公司人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款（2016版）》，约定保险费金额为160元。除上述内容外，该保险单还作出了特别约定:1、每次事故意外伤害医疗费用无免赔额，按100%比例给付。2、住院生活津贴仅保障被保险人由于意外伤害导致住院的情形，不保障被保险人由于疾病导致住院的情形，每次事故住院生活津贴无免赔额每日赔付200元，保险期间内每次赔付天数不超过90天，总累计赔付天数不超过180天。
《某保险公司人身意外伤害保险条款》第五条载明的保障内容主要包括因意外伤害事故引起的以下人身损害后果的保险金给付：1、身故保险金给付；2、伤残保险金给付。该条款第二十九条第一项第一款载明意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。《某保险公司人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》保险责任条款第一条载明：“在保险期间内，被保险人因遭受主险所述意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起90日内，在我国境内（不包括港澳台地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认定的医疗机构进行治疗，保险人按照下列约定给付保险金:（一）对被保险人所支出的必要合理地、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除保险合同中约定的免赔额后，在本附加险保险金额范围内，按约定给付比例给付医疗保险金。（二）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金的期限，自保险期间届满次日其计算，门诊治疗者以15日为限；住院治疗者至出院之日止，最长以90日为限。（三）保险人所负给付保险金的责任以本附加险保险金额为限，依据本附加险对被保险人一次或者累计给付的保险金达到本附加险保险金额时，本附加险保险责任终止。《某保险公司人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款（2016版）》总则第一条载明：“本保险合同是人身意外伤害保险（以下简称：主险合同）的附加险合同。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。本保险合同与主险合同相抵触之处，以本保险合同为准；本保险合同未约定事项，以主险合同为准。主险合同效力终止，本保险合同效力终止，本保险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本保险合同亦无效。”该条款第二条载明：“在保险期间内，保险人按下列约定对被保险人承担给付住院津贴的责任：（一）被保险人在保险期间内，因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害事故或自本保险合同生效之日其30日后（续保者不受30日规定限制）因罹患疾病，在中华人民共和国境内（不含港澳台地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构住院治疗，保险人按被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内，或罹患疾病之日起180日内的实际每次住院日数，扣除免赔天数后乘以每日住院生活津贴标准给付住院津贴。被保险人因同一意外事故或同一疾病多次住院，前次住院与后次入院日期间隔未超过90日（含90日），视为一次住院治疗。（二）被保险人一次或多次领取的住院津贴日数总和以180日为限。以上《某保险公司人身意外伤害保险条款》、《某保险公司人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》、《某保险公司人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款（2016版）》还载明了保险金额、保险期间、保险人义务、争议处理和法律适用、受益人的指定等其他事项。
王XX自2017年8月至今在丹东市元宝区居住生活。2018年8月20日11时，王XX在中国人民解放军第二三零医院自述其于2小时前在下楼梯时不慎摔倒，伤及右侧肩部，当即出现右肩部疼痛，不敢活动，急诊拍摄X线片未见明确骨折，要求住院进一步治疗，门诊以“右肩关节肩袖损伤”办理入院手续。王XX在中国人民解放军第二三零医院住院治疗73天，确诊为肩背损伤，王XX在住院期间产生自费医疗费6939.47元，门诊诊察费395.6元。嗣后，王XX向某保险公司申请给付保险金，某保险公司向王XX下达《理赔决定通知书》1份，通知书载明的主要内容有：出险人姓名为王XX；出险时间为2018年8月20日；本次理赔金额2771.95元。某保险公司还以手机短信的方式向王XX针对不能理赔的款项进行了解释说明，并实际给付王XX2771.95元。
一审法院认为，双方当事人之间业已形成的意外伤害保险合同关系系双方当事人的真实意思表示，不违反法律规定，能够对双方当事人产生法律约束力，双方均应按约定履行各自义务。
意外伤害保险是指以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。意外伤害保险可以包含由意外伤害导致的医疗保险责任。具体到本案中，某保险公司在双方订立合同时向王XX提供了人身意外伤害保险条款、人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款、人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款。电子保险单及上述条款显示，双方订立了以人身意外伤害保险为主险，以意外伤害医疗费用保险、住院生活津贴保险为附加险的意外伤害保险合同。人身意外伤害保险条款明确了主险的责任范围包括因意外伤害事故引起的身故保险金给付和伤残保险金给付。人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款明确了保险责任为被保险人在保险期间内，因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害事故的前提下或自本保险合同生效之日起30日后因罹患疾病在符合约定条件的医院住院治疗的期间范围及给付标准。以上条款虽系某保险公司提供的格式条款，但依照通常理解予以解释并不会产生两种以上的解释，以上条款亦不属于责任免除条款，责任免除条款是保险合同中规定保险人不负给付保险责任的范围，大多采取例举的方式进行，以上条款实际是针对保险责任范围制定的条款，不需要由某保险公司对此履行提示、明确说明等义务，即能够对双方当事人产生法律约束力。
本案中，某保险公司应当承担的民事责任仍需按照合同约定予以确定。住院生活津贴保险金给付以被保险人遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害事故为前提。王XX遭受的伤情为肩背损伤，不属于主险合同约定的保险责任范围内的意外伤害事故。王XX提出的要求某保险公司给付住院生活津贴保险金的诉讼请求不在合同约定的理赔范围内，无法予以支持。
人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款载明的保险责任为被保险人因遭受主险所述意外伤害事故的前提下所产生的符合约定的保险费用由保险人按照约定给付保险金。该保险责任条款没有明确主险所述意外伤害事故的具体范围，譬如身残、身故，人身意外伤害保险条款第二十九条释义中载明的意外伤害含义也较主险保险责任载明的意外伤害事故宽泛，从双方签订的合同内容上看，不能将意外伤害事故的范围限定为身残、身故。故应当认定王XX因肩背损伤住院治疗所花费的医疗费用属于某保险公司应当承担的保险责任。某保险公司虽对此提出异议，但未提交任何证据证明其主张能够成立，故对其的辩解意见不予采信，对王XX提出的要求某保险公司理赔医疗费用的诉讼请求依法予以支持。王XX花费的医疗费用为7335.07元，扣除某保险公司实际给付的2771.95元，某保险公司仍需给付王XX4563.12元。
一审法院判决：一、被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起10日内给付原告王XX保险金4563.12元；二、驳回原告王XX的其他诉讼请求。如果被告某保险公司未在本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费280元，减半收取140元，由被告某保险公司负担33元，由原告王XX负担107元。
二审中，双方当事人均未提供新证据。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案双方当事人争议的焦点问题是：王XX所受意外伤害是否属于某保险公司人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险的保险责任范围，某保险公司应否承担赔付住院生活津贴的保险责任。本案中，某保险公司主张案涉附加医疗费用保险和附加住院生活津贴保险的保险范围与主险合同保险范围一致，即意外伤害事故导致被保险人身故或伤残的，某保险公司承担保险责任。经查，《某保险公司人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款（2016版）》第二条约定，被保险人在保险期间内，因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害事故或自本保险合同生效之日起30日后（续保者不受30日规定限制）因罹患疾病，保险人依约赔付住院津贴。同时，双方签订的保险单特别约定中关于“住院生活津贴仅保障被保险人由于意外伤害导致住院的情形，不保障被保险人由于疾病导致住院的情形”的内容实质上对上述保险条款第二条的约定进行了变更。该特别约定按通常理解不能得出某保险公司仅在被保险人因意外伤害身故或伤残导致住院的情况下才赔付住院生活津贴的结论。在保险条款与保险单特别约定对于保险范围的表述不一致的情况下，某保险公司主张以主险合同保险范围为准，则应当向投保人尽到提示说明的义务。因现有证据不能证明某保险公司就特别约定向王XX进行了提示说明，王XX依据特别约定有理由认为案涉附加住院生活津贴保险的赔付不以其身故或伤残为必要条件。某保险公司关于王XX所受意外伤害不属于主险合同约定的保险范围的拒赔理由不能成立，本院不予支持。关于某保险公司主张王XX住院治疗属不合理治疗，存在“挂床”情况的抗辩意见。因某保险公司未就其该项主张提供证据且在一审未对王XX住院治疗的合理性申请司法鉴定，故对其该项抗辩意见不予采纳。经计算，某保险公司应赔付王XX住院生活津贴14600元[200元×73天=14600元]。
综上所述，王XX的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、维持辽宁省丹东市元宝区人民法院（2019）辽0602民初377号民事判决第一项；
二、撤销辽宁省丹东市元宝区人民法院（2019）辽0602民初377号民事判决第二项；
三、某保险公司于本判决发生法律效力之日起10日内给付王XX住院生活津贴14600元。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费280元，减半收取140元，二审案件受理费165元，均由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　曹立新
审判员　　沈维刚
审判员　　姜艳艳
二〇一九年七月十七日
书记员　　于大海