（2019）川15民终1768号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2019-08-06

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：北京市延庆区***号*幢。
法定代表人：黄X，董事长。
委托诉讼代理人：何XX，四川法之缘（成都）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：蒲XX，男，汉族，住四川省兴文县。
委托诉讼代理人：张XX，宜宾市翠屏区正大法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人蒲XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院（2019）川1502民初2719号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月29日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销四川省兴文县人民法院（2019）川1502民初2719号民事判决，改判某保险公司支付意外残疾保险金为200000元×10%＝2000元，意外伤害医疗费保险金为15279.55元，意外住院生活津贴保险金为100元/天×16天＝1600元；2.一、二审诉讼费由蒲XX承担。事实和理由：1.某保险公司提供的《人身意外伤害保险条款（2016版）》中“伤残等级按照保险限额的比例赔付”不属于免除保险人责任的条款，同时蒲XX按照《人身保险伤残评定标准》进行评定，说明其知道及认可比例赔的事实；2.依据保险的损失补偿原则，对于医疗费部分，保险人不能进行重复赔付；3.三天内免赔表述的是当伤者发生意外住院满三天后开始计算意外住院津贴补助的天数。
蒲XX辩称，1.某保险公司没有将保险条款交付本人，没有就责任免除条款进行明确告知，其主张比例赔付不成立；2.蒲XX在一审中提交的医疗发票，扣除新农合报销的部分加上续医费已经超出两万元，一审法院按照医疗费保险限额进行判决并无不当；3.关于住院津贴的免除确实存在歧义，一审法院按照有利于被保险人的原则进行认定并不不妥。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
蒲XX向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司支付蒲XX保险金221900元；2.某保险公司负担本案诉讼费。
一审法院认定事实：2018年3月14日，蒲XX在某保险公司投保人身意外伤害保险一份，缴纳保费200元，保单号为1000012060001180000234295，保险期间为2018年3月19日至2019年3月18日。保障内容为：意外伤害身故、残疾保险金额200000元、意外伤害医疗费用保险金额20000元、意外住院生活津贴（每日津贴100元）保险金额18000元。保单“特别约定”第2条载明：每次事故意外伤害医疗费用扣除100元免赔额后100%赔付；第3条载明：意外住院生活津贴保障额度100元／天，3天内免赔。2018年6月10日，蒲XX驾驶电动三轮车在兴文县太平镇三星村八组（小地名：扑船山）路段因路面堆放建筑材料发生事故，致其受伤及电动三轮车受损。蒲XX于受伤当日入住兴文县人民医院住院治疗19天，于2018年6月29日出院，产生住院医疗费36316.03元,其中通过居民医疗保险报销21036.59元，其个人负担15279.44元。2018年7月18日，蒲XX伤情经四川菲斯特司法鉴定所鉴定为多发肋骨骨折构成十级伤残，需后续医疗费12000元或按实支付。
一审法院认为，依法成立的合同受法律保护，合同当事人均应按照合同约定全面履行自己的义务。蒲XX与某保险公司自愿缔结保险合同且不违反法律规定，双方订立的保险合同合法有效。本案保险事故的真实性及保险事故发生在有效保险期内的事实，蒲XX提交了病历、保单等相关证据予以证实。蒲XX因意外事故受伤构成十级伤残的事实，有司法鉴定意见予以认定，某保险公司虽在答辩中对其伤残等级鉴定不予认可，但其并未在法定期限内提出重新鉴定的请求，也并未提供其他证据证明该司法鉴定意见在鉴定程序或鉴定结果上有违反法律规定的情形，故对蒲XX因意外事故受伤构成十级伤残的事实予以确认。蒲XX受伤住院治疗19天，保单“特别约定”第3条载明：意外住院生活津贴保障额度100元／天，3天内免赔。故蒲XX主张的1900元意外住院津贴，未超过保险合同约定的“意外住院生活津贴保险金额18000元”的限额，予以确认。需要特别说明的是，保单对意外住院津贴特别约定的是“3天内免赔”，而不是“免赔3天”，故对某保险公司提出应按实际住院天数免赔3天住院津贴的抗辩不予采纳。
本案争议的焦点：一是意外伤害残疾的赔付是否应当依据伤残等级按保险限额的比例赔偿；二是意外医疗费用保险金的认定。针对争议焦点一：保单上明确载明“意外伤害身故、残疾保险金额200000元”，并未有关于意外伤残当依据伤残等级按保险限额的比例赔付的任何约定。虽然保单上有适用《某保险公司人身意外伤害保险条款（2016）版》的表述，但某保险公司并未提供证据证明其依法向蒲XX交付了相关保险条款，且已对限缩被保险人利益的条款作出提示或说明。故对某保险公司主张依据伤残等级按保险限额的比例赔付意外残疾保险金的抗辩不予采纳。针对争议焦点二：因本案事故实际产生住院治疗费为36316.03元，保险合同约定的意外伤害医疗费用保险金限额为20000元，蒲XX主张的20000元医疗费保险金并未超过合同约定，予以支持。保险合同并无居民医疗保险已报销的费用应当扣除的约定，相反保单“特别约定”第2条载明了：每次事故意外伤害医疗费用扣除100元免赔额后100%赔付。同时，居民医疗保险并非纯社会福利性质，参保人每年同样需缴纳一定数额的参保费用，且本案诉争保险属于商业保险范畴，蒲XX提出投保要约时，某保险公司并未询问被保险人是否参加居民医疗保险或者购买了其他同类商业保险，更未在同等条件下对参加了居民医疗保险和购买了其他同类商业保险的被保险人降低保险费或提高保险金金额。因此，对某保险公司提出的医疗费具有补助性质，应在居民医疗保险中已经报销的医疗费应当予以扣除的抗辩不予采纳。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。”之规定，确定某保险公司应向蒲XX支付意外伤害残疾保险金200000元，意外伤害医疗费用保险金20000元。
依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：某保险公司于判决生效之日起三日内向蒲XX赔付意外残疾保险金200000元、意外伤害医疗费用保险金20000元、意外住院生活津贴保险金1900元，三项合计221900元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2314元，由某保险公司负担。
二审中，当事人未提交新证据。对双方当事人无争议的一审查明事实，本院予以确认。
另查明，某保险公司《人身意外伤害保险条款（2016版）》第五条约定，保险人按《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额，承担伤残保险金给付责任。某保险公司《意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》第五条约定，保险人按本保险合同在被保险人通过其他途径获得了部分医疗费用的补偿外剩余医疗费用内承担保险责任。
本院认为，综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、伤残等级与意外伤害伤残保险金给付比例条款是否属于免责条款；二、意外伤害医疗费用保险是否仅对已获得医疗费用补偿外的剩余部分予以赔付；三、意外住院生活津贴保险金是否应当扣除3天免赔金额。
关于争议焦点一，伤残等级与意外伤害伤残保险金给付比例条款系比例给付条款，其设定意在减轻保险人责任，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，其属于免责条款范围，保险人应当向投保人尽到提示和明确说明义务。本案中，某保险公司对案涉保险合同中的比例给付条款未在保险单上予以约定并作出提示，也未提供证据证明向蒲XX送达了保险条款，故某保险公司未就该比例给付条款尽到提示义务，该条款未生效，某保险公司应当在意外伤害伤残保险金限额内全额赔付。
关于争议焦点二，案涉保险条款约定若被保险人通过其他途径获得医疗费用补偿，则某保险公司可以免除给付该部分保险金的义务，前述条款性质亦属免责条款。某保险公司对该条款未在保险单上予以约定并作出提示，也未提供证据证明向蒲XX送达了保险条款，故某保险公司未就该免责条款尽到提示义务，该条款未生效，某保险公司应当在意外伤害医疗费用保险金限额内全额赔付蒲XX的医疗费用。
关于争议焦点三，案涉投保单对意外住院生活津贴约定有“3天内免赔”，该约定从文义上存在两种解释，一种是蒲XX和一审法院所理解的住院未超过3天则不予赔付住院生活津贴保险金，另一种是某保险公司所理解的前3日内的住院生活津贴保险金均不予赔付。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，故一审法院作出有利于蒲XX的解释，符合法律规定。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4000元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　　陈　曦
审 判 员　　李　荷
审 判 员　　张力骁
二〇一九年八月六日
法官助理　　李利常
书 记 员　　李　雪