（2019）鲁10民终13号 责任保险合同纠纷 二审 民事 威海市中级人民法院 2019-03-26

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地山东省荣成市。
法定代表人：孙XX，经理。
委托诉讼代理人：于X，山东星望律师事务所律师。
委托诉讼代理人：高X，山东星望律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王X甲，女，汉族，住山东省荣成市。
委托诉讼代理人：王X乙，山东德衡（威海）律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人王X甲责任保险合同纠纷一案，不服山东省荣成市人民法院(2018)鲁1082民初6531号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月2日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销山东省荣成市人民法院(2018)鲁1082民初6531号民事判决，依法驳回王X甲的诉讼请求；2.王X甲承担一、二审因诉讼产生的全部费用。事实和理由：1.涉案雇主责任险法律关系，不属于定额保险，某保险公司应在赔偿限额内根据荣成市泽林景观工程有限公司（以下简称泽林公司）依法应向王X甲承担的伤残赔偿金数额确定具体理赔数额。2.王X甲根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》鉴定伤残等级为七级，应根据双方的约定，参照《工伤保险条例》规定的伤残赔偿金计算方法，确定泽林公司应承担的伤残赔偿金数额，泽林公司应承担的伤残赔偿金为王X甲月工资3300元乘以13个月，即42900元。如按照一审判决，将会出现伤残等级确定标准与伤残赔偿数额计算标准严重不一致的情况，违背民事法律行为的公平、公正原则，严重损害上诉人的合法权益。3.雇主责任险应以填补雇主损失为原则，某保险公司具体赔付数额应按照雇主责任险条款第二十七条比例赔偿的约定进行确定。某保险公司对于该条款的约定对泽林公司进行了告知和说明，泽林公司应受该条款的约束。4.雇主责任保险条款第二十七条并不属于免除某保险公司责任的条款。因泽林公司已在第三方保险公司获得了相同保险责任赔付，某保险公司仅是按照赔付比例确定自己的赔付责任，并没有剥夺泽林公司请求支付保险金的权利，雇主责任险应以填补雇主的具体损失为原则。按照一审法院及王X甲的观点，王X甲可以获得双重赔付，严重违背公平和诚实信用原则。
王X甲答辩称，某保险公司的上诉请求缺乏法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。
王X甲向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司支付雇主责任险赔偿金9万元；2.判令某保险公司承担本案的诉讼费用。
一审法院认定事实：王X甲于2015年到泽林公司工作。2016年6月29日，泽林公司在某保险公司处为包括王X甲在内的23名雇员投保雇主责任险，保险期限自2016年6月30日0时起至2016年12月29日24时止，每人死亡/伤残赔偿限额为30万元。当日，某保险公司向泽林公司出具投保单，泽林公司在投保单第三项特别约定、其他投保说明及投保人申明一栏中盖章，该栏印刷有“投保人填写本投保单之前，保险人已经就本投保单及后附的保险条款的内容，尤其是关于保险人免除责任的条款及投保人和被保险人义务条款向投保人明确说明，投保人对该保险条款及保险条件已完全了解，并同意接受保险条款的约束”。
阳光财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2011版）第二十五条约定，在本保险合同有效期内，发生保险责任范围内的事故，保险人根据投保人或被保险人提供的雇员名册，对被保险人依法承担的对其发生伤、残、亡的每个雇员经济赔偿责任，在赔偿限额内给付下列赔偿金：（一）……。（二）伤残赔偿金：按伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，并对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-1996）（以下称《伤残鉴定标准》）确定伤残等级而支付相应赔偿金。相应的赔偿限额为该伤残等级所对应的下列“伤残等级赔偿限额比例表”的比例乘以每人死亡赔偿限额所得金额。其中，“伤残等级赔偿限额比例表”中伤残等级七级对应的比例为30%。第二十六条约定，无论发生一次或多次保险事故，保险人对被保险人的单个雇员所给付的死亡赔偿金、伤残赔偿金和误工费用之和不超过保险单约定的每人死亡赔偿限额。第二十七条约定，发生保险事故时，如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下也能够获得赔偿，则本保险人按照本保险合同的赔偿限额与其他保险合同及本合同的赔偿限额总和的比例承担赔偿责任。一审庭审中，泽林公司称，在投保时某保险公司并未就第二十七条向其作出明确说明，也未提到在泽林公司同时投保其他保险的情况下，员工发生死亡、伤残时只能按照比例赔偿一事。某保险公司称，泽林公司在投保单声明处盖章证明投保人已对保险条款及投保条件完全了解，保险公司对免责条款已经做了明确的说明，且泽林公司在庭审时提交了雇主责任保险条款可以证实其对雇主责任条款第二十七条的约定是明确知晓的。
2016年10月2日，王X甲在泽林公司工作期间意外受伤，致右股骨颈骨折，且行人工全髋关节置换。后为处理保险理赔，王X甲委托威海鉴通司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，经鉴定，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准（GB/T16180-2014）之规定，王X甲伤残等级为七级。
2017年6月1日，王X甲（协议乙方）与泽林公司（协议甲方）签订“一次性工亡医疗补助金和伤残就业补助金协议书”。该协议书载明，甲乙双方根据《工伤保险条例》及相关法律法规规定，经协商一致同意，由甲方支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金给乙方。双方就一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金有关事宜达成如下协议：一、甲、乙双方在平等自愿的基础上协商一致，2016年10月2日在甲方公司工作中发生工伤，致使右腿股骨颈骨折，经威海劳动局能力鉴定为伤残七级，双方终止（解除）劳动关系时由甲方支付一次性医疗补助金和伤残就业补助金给乙方。二、甲方一次性支付乙方伤残赔偿金26万元整，医疗费1.7万元整，误工费39600元整。上述费用在乙方办理完毕一切手续后由甲方将一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金以现金的方式交付给乙方。庭审中，泽林公司称，当时该协议是为了向保险公司理赔从网上下载的，并且因为经办人员不明白劳动与劳务之间的法律区别，稀里糊涂的弄了该协议。王X甲事发时已经63周岁，不存在再就业的可能性，并且医疗费保险公司已经处理了，仅差部分残疾赔偿金没有处理。同时，该协议并未履行，履行的部分只是保险公司基于保险合同而进行的赔偿。王X甲称，当时其就赔偿数额与泽林公司协商的是保险公司给多少钱就拿多少钱，协议书中约定的理赔金26万元是为了应付理赔使用，并无实际意义。
事故发生后，某保险公司于2018年3月7日向王X甲支付理赔款18385.71元。
另查，泽林公司为包括王X甲在内的雇员在永诚财产保险股份有限公司威海中心支公司（以下简称永诚财险威海中心支公司）处投保雇主责任险，保险期限自2016年4月6日起至2017年2月6日止，每人死亡/伤残赔偿限额为40万元。王X甲受伤后向永诚财险威海中心支公司申请理赔，2017年9月22日，永诚财险威海中心支公司出具赔款计算书，载明，应付给被保险人医疗费8378.92元、误工费14400元，伤残赔偿金12万元，总额共计142778.92元。后永诚财险威海中心支公司将12万元伤残赔偿金支付给了王X甲。
一审法院认为，本案的争议焦点为：1.王X甲是否有权代位行使保险金请求权；2.伤残赔偿保险金如何计算。
针对第一个争议焦点，泽林公司在某保险公司处为其包括王X甲在内的23名雇员投保雇主责任险，泽林公司与某保险公司间保险合同法律关系成立并合法有效。《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。《中华人民共和国保险法司法解释（四）》第十五条规定，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定后，被保险人不履行赔偿责任，且第三者以保险人为被告或者以保险人与被保险人为共同被告提起诉讼时，被保险人尚未向保险人提出直接向第三者赔偿保险金的请求的，可以认定为属于保险法第六十五条第二款规定的“被保险人怠于请求”的情形。本案中，泽林公司雇员王X甲在保险期间发生了保险合同约定的保险事故，现泽林公司怠于请求保险公司向王X甲支付保险金，故王X甲有权直接向某保险公司请求赔偿保险金。
针对第二个争议焦点，某保险公司主张按工伤保险中伤残补助金的计算方式计算雇主责任险保险金，一审法院认为，雇主责任险属于保险合同法律关系，保险金应依据保险合同约定的保险金数额支付。伤残补助金是职工在受到工伤时根据相应的工伤等级享受的由工伤保险基金支付的伤残待遇。雇主责任险中的保险金和工伤保险中的伤残补助金分属两个独立的法律关系，某保险公司依据工伤保险中的伤残补助金计算雇主责任险中的保险金无法律依据，一审法院不予支持。保险条款中约定了伤残赔偿金的计算方式，即伤残等级为七级时，赔偿限额为每人死亡赔偿限额×30%。本案中，王X甲经鉴定伤残等级为七级，其主张赔偿限额应为30万元×30%=9万元符合约定，一审法院予以确认。另，某保险公司主张同时应当依据保险条款第二十七条比例赔偿的约定按比例支付保险金。一审法院认为，保险条款第二十七条按比例赔偿保险金的约定系免除保险人责任的约定，对该条款保险公司应尽到提示和明确说明义务。虽然投保人泽林公司在特别约定、其他投保说明及投保人申明处盖章，但保险公司提交的投保单上仅注明“投保人填写本投保单之前，保险人已经就本投保单及后附的保险条款的内容，尤其是关于保险人免除责任的条款及投保人和被保险人义务条款向投保人明确说明，投保人对该保险条款及保险条件已完全了解，并同意接受保险条款的约束”，保险公司未提供证据证实其在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对上述条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该条款对被保险人不产生法律效力。虽然泽林公司在庭审中提交了保险条款，但持有该保险条款的行为并不能构成对某保险公司已对第二十七条尽到了提示和明确说明义务的自认。综上，某保险公司应当按照约定向王X甲支付伤残赔偿金9万元，因某保险公司已于2018年3月7日向王X甲支付赔款18385.71元，故某保险公司尚需支付的赔款为71614.29元。依照《中华人民共和国保险法》第十条，第十七条，第六十五条、《中华人民共和国保险法司法解释（四）》第十五条规定，判决：某保险公司自判决生效之日起十日内支付王X甲雇主责任险赔偿金71614.29元。案件受理费减半收取1350元，由王X甲负担545元，某保险公司负担805元。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。
本院二审查明，王X甲系农业户口，与泽林公司系雇佣关系，没有工伤保险。王X甲一审起诉时将泽林公司列为被告，泽林公司陈述了对本案的意见。一审期间王X甲申请撤回对泽林公司的起诉，一审法院予以准许。
二审期间，王X甲明确其诉讼请求要求某保险公司支付的雇主责任险赔偿金为伤残赔偿金。王X甲的医疗费和误工费均从永诚财险威海中心支公司处获得了赔偿。
另查明，2017年山东省城镇居民人均可支配收入为36789元。
本院二审查明的其他事实与一审查明的一致，予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：某保险公司应按何种标准支付伤残赔偿金；某保险公司是否应与永诚财险威海中心支公司分摊保险赔偿金。
关于伤残赔偿金应按何种标准确定的问题。本院认为，雇主责任保险的性质为责任保险，属于财产保险的一种，因而根据损失补偿原则，雇主责任保险赔付的是被保险人保险责任范围内实际发生的损失。本案中，王X甲与泽林公司系雇佣关系，王X甲因公伤残，泽林公司作为雇主应对其承担人身损害经济赔偿责任，该经济赔偿责任数额应按照人身损害赔偿计算标准进行确定，与王X甲按照何种标准确定伤残等级无关。况且，王X甲鉴定伤残等级适用的标准是涉案雇主责任保险条款约定的标准，某保险公司以此为由抗辩泽林公司应按《工伤保险条例》规定的赔偿金计算方法确定赔偿数额于法无据，本院不予支持。王X甲的医疗费和误工费均已获赔，且未在本案中主张，本案应按照人身损害赔偿伤残赔偿金的计算方法确定王X甲的伤残赔偿金。王X甲虽系农业户口，但其自2015年起在泽林公司工作，有稳定的收入，且其收入来源于城镇务工，并非农业收入，故应适用2017年城镇居民人均可支付收入标准计算伤残赔偿金数额，具体数额为36789元/年×17年×40%=250165.2元。
关于某保险公司是否应与永诚财险威海中心支公司分摊保险赔偿金的问题。重复保险分摊原则是由补偿原则派生出来的，是指投保人向多个保险人重复保险时，投保人的索赔只能在保险人之间分摊，赔偿金额不得超过损失金额。本案中泽林公司同时向永诚财险威海中心支公司和某保险公司投保了雇主责任险，存在重复保险的情况。《中华人民共和国保险法》第五十六条第二款的规定，重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。如前所述，雇主责任险赔付的是被保险人保险责任范围内实际发生的损失，在重复保险的情况下，各保险人应按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。故本案中保险条款第二十七条关于按比例承担赔偿责任的约定不属于免除保险人责任条款，一审认定属于免除条款有误，应予纠正。泽林公司应赔偿的王X甲伤残赔偿金数额为250165.2元，其在永诚财险威海中心支公司和某保险公司投保的雇主责任险保险金额分别为40万元和30万元，故某保险公司应按七分之三的比例承担赔偿责任，赔偿数额为107213.66元。根据保险条款的约定，某保险公司应在约定的伤残赔偿金赔偿限额30万元×30%的范围内承担赔偿责任，即应赔偿王X甲伤残赔偿金9万元。雇主责任险伤残赔偿金适用损失补偿原则，并非定额赔偿原则，一审判决按照约定的伤残赔偿金限额计算赔偿保险金的数额有误，应予纠正。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，一审法院认定事实和适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2700元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　苏丽杰
审判员　　王玲丽
审判员　　刘志敏
二〇一九年三月二十六日
书记员　　姜　楠