（2019）鲁11民终343号 责任保险合同纠纷 二审 民事 日照市中级人民法院 2019-05-16

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地五莲县，统一社会信用代码91371121593626XXXX。
主要负责人：陈XX，经理。
委托诉讼代理人：李X，山东辰静（日照）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：娄X，山东辰静（日照）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：五莲县一诺石业有限责任公司，住所地五莲县，统一社会信用代码91371121092461XXXX。
法定代表人：徐XX，经理。
委托诉讼代理人：于XX，五莲县律星法律服务所法律服务工作者。
上诉人因与五莲县一诺石业有限责任公司（以下简称一诺石业公司）责任保险合同纠纷一案，不服山东省五莲县人民法院（2018）鲁1121民初2301号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.改判某保险公司不承担赔偿责任（争议金额77786.52元）；2.一、二审诉讼费用由一诺石业公司负担。事实和理由：一、在涉案事故发生后，一诺石业公司未向某保险公司报案，不能查明伤者是否在工作期间、工作场所、因工作原因受伤，某保险公司无法核实是否构成保险责任。根据保险法第21条以及保险条款第22条的规定，因未及时报案造成事故的成因性质无法确定的，保险公司不承担赔偿责任。二、根据一诺石业公司提供的病历可以看出伤者的医疗费损失应属于医疗事故导致，相关医疗费用应该由相关医疗机构承担。××病史，五莲县人民医院对其进行血糖检查时未查明伤者血糖高，在手术时未控制血糖，造成伤者术后伤口不愈合并感染，转院至潍坊89医院第一次住院治疗（入院诊断外伤术后感染）也没有检查出糖尿病病情，伤口仍不愈合，正是医疗机构存在医疗过错，才导致了后期伤者医疗费用的产生，因此，本案的所有医疗费均应由医疗机构赔偿，某保险公司申请对伤者的医疗费是否系医疗过错造成进行鉴定。三、一诺石业公司投保时存在不实告知。伤者实际从事石材加工，并非一诺石业公司投保时声称的普通工种，根据保险条款第18条，投保人故意不履行告知义务的内容，造成保险人有是否同意承保或者提高费率可能的，保险人有权解除合同，因此，某保险公司对于本案不同意承担任何赔偿责任。四、在保险条款中，某保险公司对免责条款已经进行了加粗加黑。在投保单声明栏处一诺石业公司盖章确认某保险公司已就合同条款尤其是免责条款进行了提示和明确说明，保险公司已经对免责条款尽到了提示和说明义务。因此，某保险公司主张相关免赔和扣除有理有据。
一诺石业公司辩称，一、事故发生后一诺石业公司及时通过某保险公司的员工徐瑞叶报案，并且徐瑞叶也安排受伤的员工到医院进行住院协调，一诺石业公司已经履行了报案义务，二、某保险公司所主张的医疗费用过高，以及属于医疗事故的理由与一诺石业公司在某保险公司处投保以及保险利益没有任何关联关系，双方不属于同一纠纷，三、一诺石业公司在某保险公司处投保从事的行业就是石材加工，不存在普通工种与石材加工工种区分，并且一诺石业公司所收取的保费也都是一致的，没有任何差别，四、对某保险公司主张的免责条款，事实并没有给一诺石业公司提供保险合同，并且所谓的免责条款并没有任何告知和提示。一审认定事实清楚，证据充分，审理程序合法，请求依法驳回上诉请求。
一诺石业公司向一审法院提出诉讼请求:l、判令某保险公司偿付保险金77886.56元及利息10000元（自2017年12月24日起按照中国人民银行同期贷款利率计算至付清之日止）；2、诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2016年3月8日，一诺石业公司在某保险公司处为王善须等雇员投保雇主责任险，保险单号为815162016371121000036，并交纳了保险费用。保险期限为2016年3月10日0时至2017年3月9日24时，伤亡责任限额每人300000元，医疗费用责任限额每人80000元。保险条款约定十级伤残按伤亡责任限额的1%给付伤残保险金，每次事故每人医疗费用免赔额为100元。
2016年8月15日，一诺石业公司的工作人员王善须在一诺石业公司工厂内务工时被石块砸伤，事发后一诺石业公司及时通知某保险公司的业务员徐瑞叶，并由徐瑞叶联系五莲县人民医院，一诺石业公司将伤者王善须送至五莲县人民医院住院治疗。王善须伤情经诊断为右跟腱断裂、右跟骨骨折（开放性），后又入中国人民解放军第八十九医院、山东大学齐鲁医院住院治疗，共支出医疗费74886.56元。2017年8月1日，经日照莲医法医司法鉴定所鉴定，王善须右踝关节活动受限构成十级伤残。一诺石业公司主张某保险公司应按照伤亡责任限额的1%即3000元给付伤残保险金。
事故发生后，王善须因伤支出的医疗费全部由一诺石业公司垫付。2017年11月17日，一诺石业公司与王善须就因公受伤一事达成调解协议，一诺石业公司赔偿王善须残疾赔偿金、误工费、护理费等各项损失75000元（不含已垫付的医疗费）。现该赔偿已经履行完毕。
一审法院认为，依法成立的合同,对合同双方具有约束力,双方均应当按照约定履行自己的义务。一诺石业公司、某保险公司对双方之间的保险合同关系无异议,并有保险单予以证明,一诺石业公司、某保险公司之间的保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定,属合法有效合同。一诺石业公司在某保险公司处投保雇主责任险,一诺石业公司系被保险人,故一诺石业公司有权就雇主责任险向某保险公司主张保险金。一诺石业公司在事故发生后及时通知了某保险公司业务员徐瑞叶，对于某保险公司辩称一诺石业公司未在事故发生后的48小时内向某保险公司报告出险情况,造成其不能确认事故发生原因的抗辩意见,一审法院不予采信。某保险公司要求按合同约定的每次医疗费扣除100元的主张，一审法院予以支持。根据保险合同的约定,某保险公司应在伤亡责任限额内赔偿一诺石业公司3000元，在医疗费用责任限额内赔偿一诺石业公司74786.56元。对于一诺石业公司主张的利息，因一诺石业公司未能举证证明计算利息的法律依据，对一诺石业公司的该主张一审法院不予支持。
综上，经一审法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第三十一条、第六十五条第四款，《中华人民共和国民事诉讼法》第四十条第二款规定，一审判决：一、某保险公司于判决生效后十日内赔偿一诺石业公司保险金77786.56元；二、驳回一诺石业公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1997元，由一诺石业公司负担250元，某保险公司负担1747元。
二审中，双方当事人均未提交新的证据，本院对一审法院认定的事实予以确认。
本院认为，一诺石业公司与某保险公司签订的保险合同合法有效，双方均应按约履行。本案的争议焦点为：一是在涉案事故发生后，一诺石业公司是否报案，是否造成事故的成因性质无法确定；二是伤者的医疗费用是否系医疗事故造成，应否由某保险公司赔付，应否允许对伤者的医疗费是否系医疗过错造成进行鉴定。三是一诺石业公司投保时是否存在不实告知；四是某保险公司是否对免责条款履行了提示和说明义务。
关于焦点一，涉案事故发生后，一诺石业公司及时向某保险公司业务员徐瑞叶报案，结合一审中证人徐某的证言，能够认定伤者王善须系在石材作业过程中受伤，某保险公司认为一诺石业公司未报案，事故的成因性质无法确定的上诉理由不成立，本院不予支持。
关于焦点二，伤者王善须支出的医疗费用是否因医疗事故造成，与本案非同一法律关系，一审不予审查正确。某保险公司应当按照保险合同约定支付伤者医疗费。
关于焦点三，某保险公司主张伤者王善须实际从事石材加工，并非一诺石业公司投保时声称的普通工种，根据保险条款第18条，投保人故意不履行告知义务的内容影响保险人是否同意承保或者提高费率的，保险人有权解除合同，某保险公司不应承担任何赔偿责任。但某保险公司未提供证据证明在一诺石业公司投保时其对石材加工和普通工种进行了区分，并在明确告知了一诺石业公司的情况下收取了相应工种的保费，故对某保险公司的该项上诉理由本院不予支持。
关于焦点四，一审判决按照保险合同中免责条款的约定，对该次事故按照100元的免赔额在医疗费中予以扣除，一诺石业公司未对此提出异议，某保险公司亦未提出其他免责事由，故本院对某保险公司是否对免责条款履行提示和说明义务不再审查。
综上，某保险公司的上诉请求不成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1745元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　滕聿江
审判员　　马德健
审判员　　田仕杰
二〇一九年五月十六日
书记员　　费　娜