（2019）鄂11民终1082号 责任保险合同纠纷 二审 民事 黄冈市中级人民法院 2019-06-17

上诉人(原审被告)：某保险公司。住所地：湖北省麻城市**。统一社会信用代码：91421181615871XXXX。
负责人：徐XX，该支公司经理。
委托诉讼代理人：汪XX，湖北坤正律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：麻城市人民XX。。住所地：湖北省麻城市**统一社会信用代码：12421181420736XXXX。
法定代表人：曹XX，该院院长。
委托诉讼代理人：张XX，湖北伟岸律师事务所律师。
委托诉讼代理人：何XX，男，汉族，住湖北省麻城市，系该院医务科副主任。
上诉人因与被上诉人麻城市人民XX责任保险合同纠纷一案，不服湖北省麻城市人民法院（2018）鄂1181民初2908号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：原审认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院发回重审或依法改判上诉人不承担责任。事实与理由：一、原审以麻城市人民XX提供的“资料清单”对本案作出判决显属错误。1、该资料签名人“吴开宝”的身份原审未查清，该清单对上诉人不产生法律效力。原审认为提供了理赔资料上诉人就应理赔，没有法律依据。2、本案险种属责任保险，依据《保险法》第六十五条第四款规定“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。”本案被上诉人未向原审法院提交向第三者赔偿的相关证据。3、本案医疗责任保险条款第十二条约定“保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。”被上诉人提供的“资料清单”没有明确资料是原件还是复印件，亦未明确该资料由谁保管，更没有上诉人应该赔付的意思表示。本案即便作出核实，即是上诉人已赔付784456.89元。二、本案保险合同的保险责任是“被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或者近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”本案被上诉人索赔不符合上述约定。1、被上诉人未向法院证明发生医疗纠纷的医务人员是否是本案投保医务人员。2、被上诉人未举证证明赔偿清单的“所谓损失”是医方的过错造成患者损害的后果，医疗过错与损害后果之间存在因果关系。3、上述规定明确规定“依法应由被保险人承担民事赔偿责任”为前提。
麻城市人民XX辩称：1、一审已经查明了吴开宝系上诉人的业务员，且从2013年开始一直与我方对接保险业务，目前吴开宝仍然在上诉人处从事保险业务，其身份是明确的。2、我方已经将向第三者理赔的资料提供给吴开宝，且在“收集人民医院2017年赔款资料清单”上有其亲笔签名确认，该行为是职务行为。3、上诉人向我方支付了部分赔偿款，侧面印证了收到了我方提交的理赔资料。4、审核资料是上诉人的法定义务，我方提交的资料若不符合理赔要求可拒收或要求补充资料，甚至开具拒赔通知书，不应当随意处分理赔款。故上诉人应按照诚实信用原则，完全履行理赔义务，支付余下的赔偿款。
麻城市人民XX向一审法院起诉请求：1、责令某保险公司支付医疗责任保险的保险金1217571.58元；2、由某保险公司承担诉讼费用。
一审法院认定事实：麻城市人民XX分别于2013年04月08日零时起至2014年04月07日二十四时止、2014年04月11日零时起至2015年04月10日二十四时止、2015年04月11日零时起至2016年04月10日二十四时止、2016年04月11日零时起至2017年04月10日二十四时止在某保险公司投保了医疗责任保险（2011版），某保险公司向其出具了保险单、投保单等合同凭证，合同就适用的条款、保险期间、保障内容、保险费、特别约定等内容进行了约定。合同签订后，麻城市人民XX依约交纳了每年的保险费用，刚开始某保险公司对麻城市人民XX的理赔请求依约进行了赔付。2017年12月9日麻城市人民XX向某保险公司提交了2015年至2016年冯修德等29笔赔款资料，麻城市人民XX已向第三人进行了赔偿，理赔金额为2002028.47元，某保险公司的工作人员向其出具了赔款资料清单收条，并注明以上29笔赔款资料收集齐全的内容。后麻城市人民XX多次要求某保险公司支付相应的保险金，某保险公司在支付了784456.89元的保险金后以麻城市人民XX未按要求补充提交资料无法核实损失为由而推诿，遂酿成纠纷。
一审法院认为，麻城市人民XX与某保险公司订立的医疗责任保险合同已依法成立生效，对双方当事人均具有法律约束力，双方应当按照合同约定全面履行自己的义务。麻城市人民XX已依约交纳了保险费用，并提供了理赔资料，履行了保险合同约定的义务，其依照合同约定请求某保险公司支付保险责任事故的相应保险金，符合合同约定和法律规定，予以支持；某保险公司在履行合同过程中仅支付了部分保险金，没有按照合同约定全面履行合同义务，已构成违约，根据《合同法》第一百零七条的规定，某保险公司应当承担继续履行合同按约定支付保险金的违约责任；对麻城市人民XX诉请的1217571.58元保险金，一审法院认为，根据庭审查明麻城市人民XX已向某保险公司提交了29笔保险事故赔款资料，金额为2002028.47元，按照合同的免责约定，免赔金额为204012.37元，减去某保险公司已赔付的784456.89元，某保险公司还应支付麻城市人民XX保险金计币1013559.21元，超过部分没有事实依据，不予支持；对麻城市人民XX认为的合同免责条款其不了解不能发生效力的主张，一审法院认为，免责条款系在投保单中的特别约定一栏中单独手写注明，麻城市人民XX亦加盖了公章，应视为某保险公司履行了提示说明义务，麻城市人民XX已知悉免责内容，故该上述主张理由不充分，不予支持。
对某保险公司认为的每次保险合同具有单一性，麻城市人民XX起诉的诉讼标的类型不同，不属于共同诉讼和合并诉讼的范围，麻城市人民XX合并起诉不符合法律规定，医疗纠纷案件的诉讼时效为1年，本案已超过诉讼时效，根据保险合同约定麻城市人民XX未履行约定的单证提供义务导致某保险公司无法核实损失情况的，某保险公司对无法核实部分不承担赔偿责任，请求驳回麻城市人民XX诉讼请求的抗辩理由。一审法院认为，麻城市人民XX自2013年4月开始每年在某保险公司处投保，投保的险种均为医疗责任保险，每次承保的保险责任事故亦相同，其向某保险公司主张的理赔款均系麻城市人民XX因保险责任事故向第三人赔偿损失后，依照保险合同约定由某保险公司承担的保险金，诉讼主体和诉讼标的相同，麻城市人民XX一并起诉符合法律规定，有利于减少诉累，节约司法资源，亦不损害某保险公司的利益；本案系保险合同纠纷，依照保险条款第二十八条规定被保险人向保险人请求赔偿的诉讼时效期间为二年，麻城市人民XX于2017年12月9日向某保险公司提交理赔资料，主张了请求赔偿的权利，某保险公司也陆续向其支付了部分理赔款，截至2018年5月15日止被告向麻城市人民XX支付了理赔款784456.89元，后以麻城市人民XX未按要求补充提交资料无法核实损失而拒绝继续赔付，麻城市人民XX遂于2018年8月22日向法院起诉，故该起诉没有超过规定的诉讼时效期间，某保险公司认为麻城市人民XX起诉已超过诉讼时效期间与事实不符；麻城市人民XX向某保险公司主张权利时已向其提交了理赔资料，某保险公司方的业务人员已向麻城市人民XX出具了赔款资料收集齐全的收条，麻城市人民XX已履行了提供资料的合同义务，某保险公司以麻城市人民XX未按要求补充提交资料导致无法核实损失的情况，而拒赔的抗辩没有提交相应的证据证实，其理由缺乏依据，某保险公司应按合同约定支付相应的保险金，综上，某保险公司的上述抗辩理由不成立，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十二条、第二十三条、第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决：一、某保险公司于判决生效后十日内向麻城人民医院支付尚欠的保险金1013559.21元；二、驳回麻城人民医院其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审中，某保险公司提交了三组证据：
证据一，赔付清单一份，拟证明某保险公司已赔付784639.7元的事实；
证据二，出险通知书、病历资料等23份，拟证明被上诉人提供的29份资料清单中，经上诉人审核，其中有23份不符合保险合同约定，上诉人未予赔付；
证据三，表格一组，拟证明被上诉人提供29份资料后，上诉人已列表要求被上诉人补充所缺资料。
本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院认为，某保险公司提交的证据一是打印的清单，没有转账记录及其他票据予以佐证，本院不予采信；证据二是否系麻城市人民XX向某保险公司提交的全部资料，其真实性难以判断，本院不予采信；证据三是某保险公司单方出具的列表，不能证明其已要求麻城市人民XX补充所缺资料的事实，本院不予采信。
二审经审理查明，一审查明的事实属实。
本院认为，本案的争议焦点为：1、吴开宝的具体身份及吴开宝收取麻城市人民XX理赔资料是否职务行为2、某保险公司是否应当依照约定履行理赔义务
关于焦点一，吴开宝的具体身份及吴开宝收取麻城市人民XX理赔资料是否职务行为的问题。本院认为，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十二条第一款规定：“一方当事人提出的证据，另一方当事人认可或者提出的相反证据不足以反驳的，人民法院可以确认其证明力。”某保险公司在一审、二审庭审过程中，均认可吴开宝为其公司的业务员，故吴开宝的身份可以确定系某保险公司员工。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”依据本案查明的事实，2017年12月9日，某保险公司业务员吴开宝在《收集人民医院2017年赔款资料清单》上注明“以上29笔赔款资料收集齐全”字样。本院认为，吴开宝的上述行为是职务行为，且吴开宝并未要求麻城市人民XX补充提供其他资料，应当视为麻城市人民XX按照合同约定，提供了完整的理赔申请资料。
关于焦点二，某保险公司是否应当依照约定履行理赔义务的问题。本院认为,麻城市人民XX与某保险公司之间签订的多份医疗责任保险单是医疗责任保险合同的主要构成要件,医疗责任投保单、保险费收据和医疗责任保险格式条款作为合同附件,均为保险合同的组成部分。该合同系双方当事人的真实意思表示,所涉及的内容不违反法律规定,且双方对合同已经成立并生效均不持异议,故应依法确认该合同的效力。麻城市人民XX按约履行缴纳保险费和合同其他义务后,享有出险后取得赔偿的权利;某保险公司收取保险费的同时,随即承担麻城市人民XX一旦出险,应积极履行赔付义务。麻城市人民XX在诊疗过程中,因执业过失造成患者人身损害的医疗事故,属于双方在保险合同中约定的理赔范围,应予确认。依据《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“保险公司收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出决定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”本案中，某保险公司在收到麻城市人民XX赔偿请求后，并未按照法律规定或合同约定的期限作出决定，也未将核定的结果通知麻城市人民XX，故依照法律规定，某保险公司应当承担法律规定的义务，即及时履行支付麻城市人民XX请求的保险金的义务。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费15758元，由上诉人某保险公司负担。
审判长　　陈武军
审判员　　倪志勇
审判员　　张　严
二〇一九年六月十七日
法官助理熊静
书记员彭聪