（2019）津01民终582号 责任保险合同纠纷 二审 民事 天津市第一中级人民法院 2019-06-27

上诉人（原审被告）：某保险公司，营业场所天津市河东区（帅领科技园2层B、C区部分）。
负责人：危X，总经理。
委托诉讼代理人：侯XX，男，该公司职员。
委托诉讼代理人：陈X甲，天津恩胜律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：天津市亿润鼎金属制品有限公司，住所地天津市静海区。
法定代表人：张XX。
委托诉讼代理人：陈X乙，天津朋展律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人天津市亿润鼎金属制品有限公司（以下简称亿润鼎公司）责任保险合同纠纷一案，不服天津市静海区人民法院（2018）津0118民初7948号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.改判（2018）津0118民初7948号民事判决书，减少赔偿亿润鼎公司保险金38199.66元；2.一、二审的诉讼费用均由亿润鼎公司承担。事实和理由：一、某保险公司应当按照每人伤残等级相对应的保单赔偿限额（即十级，10%，60000元）赔偿亿润鼎公司伤残赔偿金。首先，保单中的“特别约定”属于保险人与被保险人共同协商确定的非格式条款。因此，该“特别约定”中的内容应当按照通常理解予以解释，而不应作出不利于保险人的解释。其次，保单“特别约定”第10条第（1）项中的“伤残赔偿金赔偿限额最高以保单赔偿限额为限”，这里所说的“保单赔偿限额”应当将保单第6条中的“每人伤残赔偿限额600000元”和保单“特别约定”第9条中的“伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%”结合来理解，即十级伤残对应的赔偿限额600000元×10%=60000元，“特别约定”第9条属于保单的一部分，其与保单第6条均属保单不可分割的整体，二者不可分开来理解，否则有违保险人与被保险人订立雇主责任保险合同的初衷和本意，也对保险人极其不公平。二、本案的误工补助应当合并在60000元限额内赔付。三、本案应当扣除非医保的医疗费用507.94元。
亿润鼎公司辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回某保险公司的上诉，维持一审法院判决。
亿润鼎公司向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司支付保险理赔金126493.53元（其中按照仲裁一次性伤残补助金60967.62元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资34838.64元、医疗费2652.27元）。2.案件受理费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2017年8月29日，亿润鼎公司在某保险公司处投保雇主责任保险一份，保单号：PZXXX1712010602000255，保险责任期限自2017年8月30日0时起至2018年8月29日24时止。保单载明：赔偿限额约定为每人伤残死亡赔偿限额600000元，每人医疗费保险赔偿限额100000元。
特别约定：1、本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿、法律费用赔偿等。3、本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元。6、关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》。7、被保险人的雇员申请残疾赔偿时，必须提供劳动伤残鉴定委员会出具的工伤等级鉴定结论或司法技术鉴定机构出具的工伤伤残等级鉴定结论。8、伤残评定标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014。9、被保险人申请伤残赔偿金时，按照工伤等级鉴定结论，最重为一级，最轻为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。10、以下情形均为被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：（1）死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。（3）保险人同意承保误工补助，每天赔付人民币60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付。17、本保险特别约定与雇主责任主条款内容发生冲突时，以本特别约定为准。
2017年11月5日亿润鼎公司员工高忠杰在工作中受伤，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定高忠杰为工伤情形。2018年3月28日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014，认定高忠杰伤残十级，认定停工留薪期为4个月。亿润鼎公司为其支付医疗费、护理费，高忠杰就工伤赔偿向静海区劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会做出津静劳人仲裁字[2018]第0704号仲裁裁决书，裁定亿润鼎公司支付一次性伤残补助金60967.62元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资34838.64元、医疗费2652.27元，共计126493.53元。亿润鼎公司按照仲裁数额全部支付雇员高忠杰。
以上事实有保险合同、劳动合同书、认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、银行转账交易凭证、收条、诊断证明、医药费票据及当事人陈述等予以证实。
一审法院认为，亿润鼎公司与某保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方应按照合同约定履行各自义务。保险合同订立后，亿润鼎公司依约交纳了保险费用，其雇员高忠杰在保险期间内发生保险事故，亿润鼎公司要求某保险公司按保险合同约定进行赔偿，不违反法律规定，一审法院予以支持。因中国大地财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2014版）中没有对伤残赔偿的赔偿项目具体约定，双方特别约定：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额。其赔偿项目应包括：伤残赔偿、医疗费赔偿、护理费、住院伙食补助费、误工补助赔偿。特别约定第10条明确约定：被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。即如果经过劳动仲裁或者法院判决，则应以劳动仲裁裁决书或法院判决书中与伤残赔偿相关的内容为依据进行赔偿。伤残赔偿项目应包含一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。故而仲裁裁决书中确定的赔偿金额即为最终的因工致残而产生的直接相关赔偿金额。而《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金、由用人单位支付一次性伤残就业补助金。因此可见，伤残赔偿项目应包含一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。故，该仲裁裁决书中确定的赔偿金额即为最终的因工致残而产生的直接相关赔偿金额。另，某保险公司出具的雇主责任险保险单明细表已明确每人伤亡责任限额为600000元，某保险公司主张依据伤残等级对应比例确定赔偿限额属对保险合同格式条款的单方解释，该条款不利于被保险人的赔偿利益，一审法院不予采纳。关于误工补助赔偿，依据特别约定：误工补偿每天赔付人民币60元，每次事故每人绝对免赔5天，高忠杰停工留薪期为4个月即120天，扣减绝对免赔5天，应为60元/天×（120天-5天）=6900元，予以支持。高忠杰实际支付医疗费2652.27元，某保险公司未提供非医保用药数额，其主张扣除非医保部分证据不足，按照特别约定：医疗费（2652.27元-100元）×90%=2297.04元，予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：“被告某保险公司于本判决生效后十日内给付原告天津市亿润鼎金属制品有限公司保险金98199.66元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1415元，被告某保险公司负担”。
二审中，当事人没有提交新证据。二审期间查明：雇主责任保险条款（2014版条款）第九条约定，责任限额包括每人人身伤亡责任限额……。第二十七条约定，发生保险责任范围内的损失，保险人按照下列约定计算赔偿：（一）每人人身伤亡的保险金计算方式：2、伤残：……在每人人身伤亡责任限额与本保险条款附录《伤残等级赔偿比例表》中相应百分比乘积的数额内据实计算。二审中，某保险公司放弃上诉请求中关于减少赔偿非医保的医疗费用507.94元。
本院对一审法院认定的其他事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为某保险公司应赔偿亿润鼎公司伤残赔偿金的数额。保单“特别约定”载明，“伤残赔偿金以……最高以保单赔偿限额为限”；“雇主责任保险条款”（2014版条款）第九条约定，责任限额包括每人人身伤亡责任限额，第二十七条对每人人身伤亡的保险金计算方式进行了约定，即每人人身伤亡责任限额与本保险条款附录《伤残等级赔偿比例表》中相应百分比乘积的数额内据实计算。根据上述约定，“特别约定”与“雇主责任保险条款”并不冲突，“特别约定”中对伤残赔偿金的限额进行了约定；雇主责任保险条款对伤残赔偿金限额的计算方式进行了约定，根据该约定伤残等级第十级对应的赔偿比例为5%，而双方在“特别约定”中约定，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，故某保险公司赔偿亿润鼎公司伤残赔偿金的最高数额应按下列方式计算，保单赔偿限额600000元乘以第十级对应的保险金给付的比例10%，即60000元。一审法院认定的伤残赔偿金数额超出60000元，显系不当，本院予以纠正，某保险公司赔偿亿润鼎公司伤残赔偿金的数额应为60000元。二审期间某保险公司放弃对非医保用药507.94元的上诉主张，本院对一审判决认定的医疗费用赔偿数额予以维持。
综上所述，某保险公司的上诉请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销天津市静海区人民法院（2018）津0118民初7948号民事判决；
二、某保险公司于本判决生效后十日内赔偿天津市亿润鼎金属制品有限公司伤残赔偿金60000元；在医疗费用责任限额内赔偿天津市亿润鼎金属制品有限公司保险金2297.04元；
三、驳回天津市亿润鼎金属制品有限公司的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1415元、二审案件受理费755元，共计2170元，由某保险公司负担742元，由天津市亿润鼎金属制品有限公司负担1428元。
本判决为终审判决。
审　判　长　张　岩
代理审判员　姚　鹏
代理审判员　刘慧韬
二〇一九年六月二十七日
书　记　员　陈　瑾