（2019）苏05民终467号 财产损失保险合同纠纷 二审 民事 苏州市中级人民法院 2019-03-25

上诉人（原审被告）：某保险公司,住所地苏州高新区。
法定代表人：高X,该分公司总经理。
委托诉讼代理人:李XX,江苏永德律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张家港顺益纺织品有限公司,住所地张家港市。
法定代表人：吴X,该公司总经理。
委托诉讼代理人:赵XX,江苏联合-合力律师事务所律师。
委托诉讼代理人:曲X,江苏联合-合力律师事务所实习律师。
上诉人张家港顺益纺织品有限公司（以下简称顺益公司）因与被上诉人财产损失保险合同纠纷一案，不服江苏省苏州市虎丘区人民法院（2018）苏0505民初4778号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判，由顺益公司承担案件所有诉讼费用。事实和理由：一、一审判决对案涉纠纷的赔偿款计算依据认定错误。1、案涉纠纷基础法律关系为顺益公司与唐建明之间的工伤损害赔偿，不管雇主责任险是否商业险，其赔偿基础是唐建明遭受损害主张赔偿，赔偿款计算依据为工伤赔偿。2、根据《雇主责任保险条款》第四条、第十条、条款中的特别注明：“保险人对被保险人所聘用员工个人的各项赔偿金额，不得超过被保险人依法或者劳动合同应承担的责任，最高不超过本保险单规定的每人的各项赔偿”，保险人承担的赔偿责任的基础是被保险人依法应当承担的赔偿责任，即本案中唐建明依据工伤保险条例计算得出的损害赔偿金额。保险合同中关于八级15%比例的约定是保险赔付限额，赔付限额和赔款金额是两个不同的概念，雇主责任险保险人是在赔付的限额进行赔偿，在以上条款中已说明，并且在条款第二十一条也有明确。一审法院直接以赔付限额作为保险的赔偿金额，显然高于唐建明的实际损失金额，也不符合条款约定。二、案涉赔偿有违损失填补原则，顺益公司超额赔偿系自愿行为，且不排除恶意串通可能，保险人不应承担超额赔偿部分的法律责任。1、损失填补原则是损害赔偿的基本法律原则。顺益公司与唐建明之间为劳动合同关系，应该按照工伤标准计算损害赔偿金额。按照《江苏省实施办法》第二十八条之规定，一次性工伤医疗补助金赔偿金额和一次性伤残就业补助金应按全额的10%计算。顺益公司自愿超额赔偿系其自愿行为。2、顺益公司与唐建明之间的工伤赔偿没有通知保险人参与，金额明显超过应赔款金额，不排除顺益公司与唐建明之间恶意串通损害保险人利益的嫌疑；且顺益公司提供的转账凭证不能证明其已经按照调解书约定足额赔付，其主张赔偿金额明显证据不足，相关损失金额理应依法核减。故某保险公司上诉请求二审法院依法改判，维护其合法权益。
顺益公司辩称：1、工伤赔偿调解金额是在法律规定的赔偿范围内，没有超过劳动合同应承担的部分。本案中由于唐建明没有缴纳社会保险，符合《江苏省实施办法》的除外情形。因此虽然唐建明解除劳动关系时距离退休年龄不满一年，但是不能按照“不足1年的，按照全额的10%支付”，而是全额赔偿。2、雇主责任险种伤残金的赔偿标准应是按照雇主责任保险条款第十条第一款的规定：伤残等级进行赔偿，即按照伤残赔偿限额的15%，就是15万进行赔偿。综上，请求二审法院驳回某保险公司的上诉请求，依法维持原判。
顺益公司向一审法院起诉请求：1、判令某保险公司支付保险金187792元（医药费29183.22元、残疾赔偿金150000元、误工费8608.78元）；2、判令某保险公司承担诉讼费。
2015年2月25日，顺益公司与唐建明签订《劳动合同》，约定：顺益公司聘用唐建明，劳动合同期限为2015年2月26日至2016年2月25日止，唐建明不同意交纳社保并且愿意承担由此产生的法律后果。
2015年6月10日，顺益公司向某保险公司投保了“雇主责任保险”，双方约定顺益公司所聘用的员工人数104人、每人伤残赔偿限额100万元、每人死亡赔偿限额50万元、每人医疗费赔偿限额5万元，保险期限为2015年6月10日至2016年6月10日，误工费按100元/天执行，每月按30天计算，保单附录的员工名单中记载“91、唐建明，男，320219195601125035”，7至10级伤残提高至20%、15%、9%、6%。保险条款载明：第四条凡被保险人所聘用的员工，在保险期限内，在受雇过程中所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人在约定的赔偿限额内赔付；第十条在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人对发生伤、残的雇员按照下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力，按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付；（二）暂时丧失工作能力超过五天的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构确定为永久丧失全部/部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿；（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费及非自费药费部分。注：保险人对被保险人所聘用员工个人的各项赔偿金额，不得超过被保险人依法或劳动合同应承担的责任，最高不超过本保险单规定的每人的各项赔偿金额……第二十条被保险人收到雇员的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对雇员或其代理人做出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。
2015年12月16日，唐建明在工作中不慎跌伤被送至张家港市第一人民医院救治，被诊断为左髌骨骨折、T12压缩性骨折、腰椎多发压缩性骨折。住院后唐建明行骨折复位内固定术，并于2015年12月30日出院。出院时医院建议休息三个月。
2016年2月24日，唐建明申请工伤认定。2016年5月5日，张家港市人力资源和社会保障局认定唐建明此次受伤构成工伤。
2016年12月18日，唐建明再次至张家港市第一人民医院住院行内固定取出术，并于2016年12月23日出院。
2017年1月17日，苏州市劳动能力鉴定委员会认定唐建明构成8级伤残。
2017年7月10日，唐建明与顺益公司在张家港市劳动人事争议仲裁委员会达成仲裁调解书：双方一致确认劳动关系于2016年1月5日解除，顺益公司应支付唐建明医药费29183.22元、一次性残疾补助金36828元、一次性工伤医疗补助金80000元、一次性伤残就业补助金35000元、伙食补助费380元、停工留薪期工资及护理费8608.78元，合计190000元，扣除顺益公司已经支付的医疗费29183.22元，余款160816.78元于2017年7月14日前履行。
2017年7月15日，唐建明向顺益公司出具收条，确认已收到顺益公司交付的160816.78元，双方无其他纠纷。
一审法院认为：顺益公司与某保险公司之间订立的《雇主责任保险》是双方的真实意思表示，并不违反法律法规的禁止性规定，属合法有效。根据保险条款约定，发生保险事故的，保险人应按照约定赔偿保险条款第十条约定的伤残赔偿金、工伤津贴、医疗费用等项目，各项目可按照保险合同约定的方法计算。该院认为，《雇主责任保险》属商业保险性质，应根据保险合同约定的赔偿计算方法确定赔偿金额。
关于伤残赔偿金，某保险公司庭审中抗辩称终止劳动合同至退休不满一年的按10%赔偿。某保险公司此抗辩意见系意图引用《工伤保险条例》之相关规定。保险条款中第十条“注：保险人对被保险人所聘用员工个人的各项赔偿金额，不得超过被保险人依法或劳动合同应承担的责任，最高不超过本保险单规定的每人的各项赔偿金额”之约定系出于保险损失填补之意，该约定并未明确约定引用《工伤保险条例》计算赔偿，并且该项限缩被保险人权益、免除保险人自身责任的约定没有采用类似加黑、加粗的方式尽到合理的提示说明义务，故某保险公司以此认为“依法或劳动合同应承担的责任”指依据《工伤保险条例》计算赔偿金额的依据不足。《工伤保险条例》系处理工伤保险待遇纠纷需适用之规范，适用于工伤强制保险，雇主责任保险系商业性质的保险合同，两者险种不同，在雇主责任保险合同没有明确约定相关赔偿引用工伤保险待遇的赔偿项目、计算标准、方法时，应该按照保险条款第十条约定的方式核定理赔金额，故根据合同约定伤残赔偿金为15万元（限额100万*15%）。关于工伤津贴，该院认为此即投保单所载之“误工费”，鉴于顺益公司与雇员确定劳动合同于2016年1月5日终止，故本案中应认定工伤津贴为1500元（100元/天*15天）。关于医疗费，某保险公司辩称扣减10%的意见，该院认为采取何种治疗方案非因顺益公司或其雇员的意志而转移，鉴于某保险公司现未举证证明现治疗中存在过度医疗及因过度医疗而扩大的损失，故对其扣减10%的意见不予采信，该院认定医疗费为29183.22元。上述三项赔偿数额均未超过合同约定的限额，合计180683.22元（150000+1500+29183.22），某保险公司应当按约赔偿。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，判决如下：某保险公司于本判决生效之日十日内支付顺益公司理赔款180683.22元。案件受理费4056元、减半收取2028元，分别由顺益公司负担77元、某保险公司负担1951元。
二审经审理查明，顺益公司于一审诉讼过程中提交了三份工资单，均载明唐建明工资为每月3500元。二审诉讼过程中，某保险公司对顺益公司与唐建明之间达成的仲裁调解书无异议。
二审经审理查明的其他事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为：本案的争议焦点为某保险公司能否根据《江苏省实施办法》第二十八条但书部分规定对顺益公司与唐建明之间达成的仲裁调解书中的一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金按照10%的比例予以扣减后赔付。
《江苏省实施办法》第二十八条规定：“工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系，且解除劳动关系时距法定退休年龄不足5年的，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金按照下列标准执行：不足5年的，按照全额的80%支付；不足4年，按照全额的60%支付；不足3年的，按照全额的40%支付；不足2年的，按照全额的20%支付；不足1年的，按照全额的10%支付，但属于《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条规定的情形除外。”本案中，虽唐建明与顺益公司之间劳动关系解除时距法定退休年龄不足1年，但顺益公司未为唐建明缴纳城镇职工社会保险，属于《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条规定的情形。故某保险公司主张按照10%的比例对该两项工伤待遇予以扣减，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4056元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　吴　　　　　　　岚
审 判 员　水　　　天　　　庆
审 判 员　丁　　　　　　　兵
二〇一九年三月二十五日
法官助理　沈可尧书记员徐思盈