（2019）川05民终202号 责任保险合同纠纷 二审 民事 泸州市中级人民法院 2019-04-09

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：四川省泸州市江阳区，统一社会信用代码：91510500904703XXXX。
负责人：王X，总经理。
委托诉讼代理人：郭XX，四川辞鉴律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：泸州市纳溪区人民XX，住所地：四川省泸州市纳溪区，统一社会信用代码：12510403451076XXXX。
法定代表人：丁XX，院长。
委托诉讼代理人：杨XX，四川酒城律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人泸州市纳溪区人民XX（以下简称“纳溪人医”）医疗责任保险合同纠纷一案，不服四川省泸州市纳溪区人民法院（2018）川0503民初3453号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年2月19日立案后，依法组成合议庭，通过听证程序进行了审理。上诉人某保险公司委托诉讼代理人郭XX、被上诉人纳溪人医委托诉讼代理人杨XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉称，本案中，某保险公司不应支付纳溪人医医疗责任保险金及由此而产生的律师代理费。纳溪人医向法庭出示的病历资料证据证明，为刘伟诊治和手术的医生为王庭芳医生，纳溪人医为了回避王庭芳不在保单登记医务人员名单范围，以证人证言来改变这一事实，一审违背证据的“三性”原则，采信纳溪人医的不实主张，错误将违反客观病历支撑的证人证言作为本案的定案依据，导致一审判决认定事实不清，适用法律错误。请求：依法撤销原审判决，改判纳溪人医自行承担第三人刘伟的损失及因此而产生的律师代理费、案件诉讼费。
纳溪人医辩称，一、一审法院判决认定事实清楚，原审认定对患者刘伟实施手术的医生是罗亲良，有医疗清单、纳溪人医入院卡、王庭芳的证明、刘伟母亲的调查笔录证实；二、一审适用法律正确，根据保险合同约定，上诉人依法应当支付被上诉人保险金。请求维持原判，驳回上诉人的上诉请求。
某保险公司向一审法院起诉请求：2017年1月5日，其与某保险公司签订医疗责任保险合同约定“在保险期间，纳溪人医的医务人员在诊疗活动中对患者造成人身伤害承担民事赔偿责任的，可以在保险责任限额范围内向某保险公司理赔”，2017年1月24日，纳溪人医的医务人员罗亲良在对患者刘伟进行“角膜异物取除术”时，因操作不当造成刘伟左眼损伤致十级伤残，经法院调解，纳溪人医赔偿刘伟各项损失72000元，并支付四川酒城律师事务所代理费6000元。后纳溪人医根据合同约定多次联系某保险公司理赔未果，故起诉要求判令要求保险公司给付保险金78000元，并承担本案诉讼费。
一审法院认定事实：对当事人无异议的下列证据，一审法院予以确认并在卷佐证。1、纳溪人医法人证书、医疗机构执业许可证、某保险公司营业执照;证明诉讼主体资格。2、纳溪人医与罗亲良订立的劳动聘用合同、纳溪人医与王庭芳订立的返聘人员合同、二者的身份信息及执业证书；证明二人系纳溪人医依法聘用的医务人员。3、医疗责任保险（2011版）保险单、投保单、保险条款、参保名单、保险费发票；证明纳溪人医、某保险公司订立医疗责任保险合同，罗亲良系参保医务人员，王庭芳未参保的事实。4、一审法院审理的刘伟医疗损害责任赔偿纠纷一案[（2017）川0503民初2240号]案卷材料。证明纳溪人医因医务人员对患者刘伟实施的医疗行为存在明确过错，依法赔偿刘伟人身损害损失72000元，并支付6000元民事代理费的事实。
对当事人有争议的证据和事实，一审法院认定如下：
1、纳溪人医向一审法院提交有：门诊登记簿、手术同意书、住院病人出入院卡片、四川省医疗机构双向转诊单、王庭芳的书面情况说明、罗亲良当庭作出的证言；拟证明刘伟到纳溪人医处就诊先由门诊医生王庭芳接诊、再由住院部医生罗亲良实施手术。该门诊记录显示，患者刘伟于2017年1月24日到纳溪人医处就诊，症状体征为“左眼红半月”、辅助检查“角膜异物深”、处理（治疗）意见为“取除住院”，备注“建议住院”；该手术同意书显示，同日，拟对刘伟行“角膜异物取除术”，告知医师（经治医师）及手术医师为王庭芳；该住院病人出入院卡片显示，同日，王庭芳给刘伟开具了入院卡片；四川省医疗机构双向转诊单显示，刘伟的治疗经过为：患者入院后在门诊检查，在住院部行角膜异物取出，因患者角膜异物嵌顿较久（约1+月），基质层溃疡面较大（直径约2㎜），异物取出致角膜穿孔，到西南医科大学附属（医院）检查后建议到上级医院进一步转治疗，转诊医生签名为罗亲良。王庭芳书面说明：患者刘伟到门诊检查后，嘱患者需住院取除，因刘伟拒住院治疗，要求门诊取除，遂签订《手术同意书》，后再三考虑患者眼部角膜异物较深，炎症重，门诊手术确实无法取除，与患者沟通后，门诊以“左眼角膜深层异物”收入住院，门诊未对刘伟做任何治疗。罗亲良当庭作证陈述：刘伟先由门诊王庭芳接诊，发现门诊实施手术困难后转到住院部由其接诊，其告知刘伟试着取除后不用住院，征得患者同意后，由其实施取除术，因异物嵌入较深，取出后脓水流入，致患者角膜穿孔，立即让患者转院治疗；转诊单为其填写，落款时间虽为2017年1月24日，实际为刘伟转到上级医院治疗后，因上级医院需要办理手续而后补。某保险公司质证称：门诊虽有建议住院治疗的记录，但实际上刘伟并未在纳溪人医处住院治疗，医疗机构双向转诊单系事后补填，案涉《手术同意书》上记明王庭芳是手术医生，该手术即系王庭芳所行，王庭芳与罗亲良的证言不符合客观实际。
2、一审法院依纳溪人医申请对刘伟母亲曹远贵的调查笔录。曹远贵陈述：刘伟因左眼进了水泥渣块约10天后，感到不适而到纳溪人医处就诊，经由门诊王姓女医生接诊后，王医生认为自己的眼睛不太好不便实施手术，建议刘伟住院就诊，刘伟到住院部后，由罗姓男医生接诊，并即对刘伟施行了“角膜异物取除术”，术后造成刘伟左眼角膜溃疡穿孔，致刘伟左眼残疾。某保险公司质证称：对法院制作的调查笔录的真实性无异议，但认为曹远贵的陈述内容不符合客观真实。
一审法院审查后认为，本案中，纳溪人医的门诊医生王庭芳、住院部医生罗亲良以及患者母亲曹远贵，三者均陈述患者刘伟到纳溪人医的诊疗经过是先由门诊王医生诊断、再由住院部罗医生实施手术，其陈述基本一致；结合刘伟左眼角膜异物嵌入较深、异物嵌入时间较长，手术具有一定难度的病情事实。一审法院认为，纳溪人医提交的门诊登记簿、手术同意书、住院病人出入院卡片、四川省医疗机构双向转诊单、王庭芳的书面情况说明、罗亲良当庭作出的证言，以及一审法院对刘伟母亲曹远贵的调查笔录，证据之间相互可以印证，形成完整的证据链条，一审法院依法对前述两组证据的客观性、关联性和合法性予以认证，作为本案案件事实的定案证据。
一审法院依据前述所采信的证据，结合双方当事人的陈述，确认如下案件事实：
纳溪人医系经国家医疗卫生管理部门核准登记从事医疗护理的事业法人机构，某保险公司系经营财产损失保险、责任保险等保险业务的股份有限公司分公司。2017年1月5日，纳溪人医在某保险公司处投保了“医疗责任保险（2011）版”，并支付了相应保险费用279497元，保险期间为2017年1月5日--2018年1月4日，同时，纳溪人医向某保险公司提供了包含其单位342位医务人员的“医疗责任保险参保名单”。双方约定该项保险适用《医疗责任保险（2011）版条款》格式合同，合同约定，在保险期间，纳溪人医参保名单内载明的医务人员，在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由纳溪人医承担民事赔偿责任的，可以在保险责任限额范围内向其理赔；保障项目包括每人责任限额200000元、每次事故免赔5%、法律费用每次事故责任限额20000元等。王庭芳（女，62岁）、罗亲良（男，34岁）均系纳溪人医单位的医务人员，案涉参保名单中，包含有罗亲良的信息，未查见王庭芳信息。2017年1月24日，案外人刘伟因左眼不适到纳溪人医处就诊，经由王庭芳门诊诊断为“左眼异物”，并当即与刘伟签订《手术同意书》，拟行“角膜异物取除术”，后王庭芳查得刘伟眼内异物嵌入较深且炎症较重，无法在门诊取除，建议刘伟住院取除并开具了相应“病人入出院卡片”。刘伟遵医嘱至住院部后，由罗亲良接诊并即行“角膜异物取除术”，术后造成刘伟左眼角膜溃疡穿孔，刘伟转至成都爱迪眼科医院治疗终结后，经鉴定其左眼中度视力损害构成十级伤残。2017年9月7日，一审法院立案受理刘伟诉纳溪人医医疗损害责任纠纷一案，纳溪人医委托四川酒城律师事务所律师代理该案诉讼活动并支付了民事代理费6000元。该案在诉讼中经一审法院委托鉴定：纳溪人医的医疗行为存在明确过错，与刘伟的左眼损伤后果存在因果关系，建议责任参与度为50-70%；又经一审法院主持调解达成协议，确认由纳溪人医赔偿刘伟因案涉医疗事故造成的各项损失72000元。2017年12月4日，纳溪人医向刘伟支付了赔偿款72000元。
一审法院认为：根据我国《合同法》的规定，依法成立的合同，自成立时生效，对双方当事人均具有约束力。本案纳溪人医在某保险公司处投保“医疗责任保险（2011）版”，且按约履行了交付保险费的义务，依法享有按照保险合同约定主张理赔的权利，某保险公司应当按照保险合同约定履行保险赔付的义务。在案涉保险合同的保险期间，纳溪人医的参保医务人员罗亲良在诊疗活动中因执业过失造成患者刘伟人身损害，纳溪人医依法赔偿患者损失72000元后，可以按照保险合同约定要求被告赔付相应保险金，某保险公司应在保险责任限额范围内向其理赔。对于某保险公司抗辩提出刘伟的手术是非参保医生王庭芳所为，与本案审理查明的事实不相符，一审法院不予以采信；但某保险公司提出免除5%保险责任的主张，符合双方保险合同约定，一审法院依法予以支持。关于纳溪人医因案涉医疗事故支出的6000元民事代理费，属于双方保险合同约定的法律费用赔付范围，某保险公司应当予以赔付。综上，一审法院确认某保险公司应当向纳溪人医赔付医疗责任保险金74400元（72000元-72000元×5%+6000元）。据此，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，一审法院判决：由某保险公司支付纳溪人医医疗责任保险金74400元，定于判决生效之日起十日内付清。本案一审案件受理费减半收取875元，由某保险公司负担（纳溪人医已垫付，由某保险公司在履行前述付款义务时一并支付给纳溪人医）。
本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，本案二审争议焦点为，2017年1月24日，纳溪人医在对患者刘伟的诊治过程中，因未进行最适宜的检查和正确的治疗方法，存在专科注意不够的医疗过错行为，对刘伟施行“角膜异物取除术”手术，是医生罗亲良为其施行手术，还是不在纳溪人医参保名单内载明的返聘医生王庭芳施行，即某保险公司是否根据《医疗责任保险（2011）版条款》合同，承担纳溪人医对刘伟诊治处理过错行为的医疗责任保险金。就前述争议焦点，本院综合评述如下：
根据西南医科大学司法鉴定中心于2017年10月30日出具的《刘伟医疗损害司法鉴定意见书》（西南医大司鉴［2017］临鉴字第680号）记载，刘伟于2016年12月在工地上班时左眼不慎被水泥渣弹伤，立即到贵州遵义市道真人民医院就诊，诊断为“左眼角膜异物”，并行“左眼角膜异物取出”，因异物部位较深，异物未能完全取出，建议患者门诊随访治疗，择期再次取出异物。
2017年1月24日，刘伟因“左眼水泥嵌顿后疼痛畏光流泪1月”到纳溪人医门诊治疗，经由门诊医生王庭芳诊断为“左眼异物”，并当即与刘伟签订《手术同意书》，拟行“角膜异物取除术”，后王庭芳查得刘伟眼内异物嵌入较深且炎症较重，无法在门诊取除，建议刘伟住院取除并开具了相应“病人入出院卡片”。刘伟遵医嘱至纳溪人医住院部后，由住院部医生罗亲良接诊并即行“角膜异物取除术”，由于刘伟的角膜异物是水泥，属于碱性化学性异物，对眼组织具有腐蚀作用，易引起化学性腐蚀和炎症反应，第一次在贵州遵义市道真人民医院并未将异物全部摘除，对左眼溃疡形成和炎症、感染的发生奠定了客观基础。第二次就诊纳溪人医时应收入住院，完善相关术前准备，如眼科超声、X线、
和核磁共振成像等检查，以了解眼内情况方可行手术治疗，因纳溪人医的盲目手术治疗，致后弹力层破裂，房水溢出，导致病情进一步加重和左眼角膜破裂、房水溢出，纳溪人医的诊治处理行为存在过失（错）。术后造成刘伟左眼角膜溃疡穿孔，刘伟转至成都爱迪眼科医院治疗终结后，经鉴定其左眼中度视力损害构成十级伤残。
因纳溪人医对刘伟左眼损伤后的医疗行为存在明确过错，与患者的损害后果存在因果关系。刘伟于2017年9月7日以医疗损害责任纠纷为由，将纳溪人医诉至一审法院，请求纳溪人医承担医疗费、护理费、院外护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、误工费、续医费、交通费、鉴定费等共计150686元的70%责任，即赔偿刘伟损失105480元。该案在审理过程中，经法院主持调解于2017年11月12日，双方达成调解协议，由纳溪人医赔偿刘伟医疗费、护理费等共计72000元。一审法院为此制作（2017）川0503民初2240号民事调解书。2017年12月4日，纳溪人医依据该生效民事调解书，支付刘伟医疗赔偿款等共计72000元。
在保险期间（2017年1月5日零时起至2018年1月4日二十四时止），纳溪人医医生罗亲良作为《医疗责任保险参保名单》一员，在为患者刘伟施行“角膜异物取除术”手术，其诊治处理行为存在过失（错），并由此给患者刘伟造成相关损失，纳溪人医可以根据某保险公司投保的《医疗责任保险（2011版）保险单》（川：51001600404636）以及投保单的约定，向某保险公司进行索赔，某保险公司应在保险责任限额范围内向其理赔，支付相应的医疗责任保险金。某保险公司未能提供相关证据证明，对刘伟施行“角膜异物取除术”手术不是医生罗亲良施行；同时亦未提供证据证明其有保险条款约定的相关免责情形，应当承担相应的举证不能责任，故某保险公司的上诉理由不能成立，依法不予支持。
综上，上诉人某保险公司的上诉理由均不成立，本院不予支持，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，裁判责任分担比例适当，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1660元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长　　林乐斌
审判员　　曹天全
审判员　　李　平
二〇一九年四月九日
书记员　　罗玉欣