（2019）鲁11民终762号 财产保险合同纠纷 二审 民事 日照市中级人民法院 2019-05-17

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地山东省莒县，统一社会信用代码91371122789251XXXX。
主要负责人：唐XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：盛XX，男，该公司工作人员。
被上诉人（原审原告）：邢X甲，女，汉族，住山东省莒县。
委托诉讼代理人：邢X乙，日照东港正律法律服务所法律服务工作者。
上诉人因与被上诉人邢X甲财产保险合同纠纷一案，不服山东省莒县人民法院(2018)鲁1122民初4216号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月11日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，异议金额118959.78元。2.上诉费等由邢X甲承担。事实和理由：一、邢X甲系因抽动症入院，××发时才有抽动现象，其他时候均与常人无异，故邢X甲因自身疾病入院不属于保险合同约定的理赔范围。二、投保人邢瑞山为邢X甲投保时已经在保险单上签字，保险单中也约定了是否存在既往病史的询问事项和免责条款，故某保险公司不应再承担理赔责任。
邢X乙辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予驳回上诉，维持原判，某保险公司应根据合同约定支付保险理赔款。1.2017年11月17日，邢X甲因患抽动症入首都医科大学宣武医院治疗20天，入院记录明确记载邢X甲既往史平素身体健康。2.某保险公司主张邢X甲患抽动症属于保险合同约定的免责情形，但投保单中的投保人签字已经鉴定确定非本人所写更未告知，故免责条款无效。3.某保险公司未提供证据证实其已对被保险人邢X甲是否有抽动症既往病史进行询问。
邢X甲向一审法院诉讼请求：1.判令某保险公司给付一般医疗保险金128959.78元；2.诉讼费由某保险公司承担。
一审认定事实：
2017年3月28日，邢瑞山为以邢X甲为被保险人在某保险公司处投保大地个人综合健康保险一份，保险期间自2017年3月29日0时起至2018年3月28日24时止，投保险种包括个人医疗保险条款（一般医疗，保险责任限额1000000元；恶性肿瘤医疗，保险责任限额1000000元）；邢X甲持有的大地个人综合健康保险单特别约定载明：1.本保单被保险人为投保时年龄为出生满30天至60周岁（含），身体××能正常工作、生活的人员；2.本保单免赔额10000元，一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任共用免赔额，给付比例100%;3.有社保的被保险人，持医保卡在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，保险人扣除年免赔额10000元后给付保险金；4.无社保的被保险人但以有社保的价格购买本产品的，或有社保的被保险人但未以医保卡就医的，在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的医疗费用，保险人对于其中的60%的部分，扣除年免赔额10000元后给付保险金；5.无社保的被保险人，以无社保的价格购买本产品的，在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的医疗费，保险人扣除年免赔额10000元后给付保险金；6.本保单适用于《大地个人医疗保险条款》及《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》；7.被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（
/T0083-2013，保监发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
2017年11月17日，邢X甲因患抽动症进入首都医科大学宣武医院治疗20天，入院记录记载：邢X甲既往史，平素身体××否认高血压病史，否认糖尿病史、否认冠心病史、否认肝病史、否认肾病史、否认输血史，无食物过敏史，无药物过敏史，预防接种史按计划进行，否认手术外伤史，近期无服用阿斯匹林等药物。出院诊断为抽动症。住院期间，邢X甲共支出医疗费337992.9元，基本医疗统筹基金支付111343.46元，××保险支付105290.78元，个人实际负担121358.66元。邢X甲自费药支出7601.12元（1815.32元+5785.8元）。综上，邢X甲因患抽动症个人实际承担医疗费128959.78元（121358.66元+7601.12元）。
一审审理过程中，某保险公司主张邢X甲患抽动症在投保时投保人未向保险人履行告知义务，根据合同约定邢X甲的疾病属于保险条款约定的既往症，是保险条款约定的责任免除情形，某保险公司对于邢X甲因该疾病产生的损失不予赔偿。某保险公司为证实自己的主张提供了投保单一份、保险条款一份，投保人声明内容为：1.本投保人自愿向你公司购买本保险，你公司已将涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就保险条款内容向本投保人明确说明，本投保人已完全理解并认可，且已告知被保险人。&
;4.本人明白且接受，既往症不属于保险责任。邢X甲对某保险公司提供的证据不予认可，并辩称投保单上签字不是投保人邢瑞山所签。2018年10月17日，经一审法院委托，日照浩德司法鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定意见为送检的某保险公司的“投保单”中需检“邢瑞山”签名笔迹不是邢瑞山本人所写。故某保险公司提供的证据一审不予采信。
一审法院认为，邢瑞山以邢X甲为被保险人与某保险公司订立的人身保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同依法成立并生效，双方当事人应按照合同约定行使权利、履行义务。
关于某保险公司主张邢X甲在投保时未告知其抽动症，根据保险合同约定，邢X甲因患抽动症而产生的损失某保险公司不予理赔的意见。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案某保险公司未提供证据证明其已对被保险人邢X甲是否患抽动症的情况进行询问，亦未提供证据证实被保险人邢X甲所患抽动症系合同约定的既往症，故对某保险公司的上述辩称一审不予采信，某保险公司应当在合同约定的限额内承担给付医疗保险金的责任。
关于邢X甲主张的医疗保险金数额。邢X甲在治疗所患抽动症过程中其自行承担医疗费为128959.78元，根据保险合同特别约定的：“本保单免赔额10000元，一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任共用免赔额，给付比例100%”，某保险公司应给付邢X甲医疗保险金为118959.78元（128959.78元-10000元）。
综上所述，邢X甲请求合理部分，应予支持；邢X甲的其他请求，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条、第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，一审判决：一、某保险公司于判决生效后十日内给付邢X甲医疗保险金共计人民币118959.78元；二、驳回邢X甲的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1440元，由邢X甲负担100元，某保险公司负担1340元。
本院审理期间，某保险公司主张一审中邢X甲提交的病历不完整，并提交其认为完整的病历一份，以证实邢X甲自三岁半起即罹患抽动症。对于某保险公司提交的新病历，邢X甲未对真实性提出异议，但主张邢X甲在本案所涉住院治疗之前从未进行过住院治疗，并主张某保险公司所称的住院病历有改动实际上是住院病历原始记载有误，在邢X甲向医院提出异议后，医院将错误信息去除然后将真实病历提供给邢X甲。因双方当事人对某保险公司提交的病历真实性、关联性、合法性未提出异议，本院对该证据予以确认。故本院查明事实如下：
某保险公司在本院审理过程中提交邢X甲住院病历一份，入院记录中载明邢X甲三岁半时出现不自主点头、握手，后前往济南省立医院诊断为抽动症并口服药物治疗。该病历中加盖首都医科大学宣武医院病案科复印专用章。
本院查明的其他案件事实与一审相同。
本院认为，本案争议焦点为某保险公司是否可以投保人未履行如实告知义务为由拒赔。投保人履行如实告知义务的前提为保险人向投保人进行了询问，一审已查明，投保单上的投保人签字并非投保人邢瑞山所签，且某保险公司亦未能提交其他证据证实其确实已向邢瑞山发问关于被保险人邢X甲既往病史的问题，故某保险公司主张的邢瑞山未如实告知不成立，即使被保险人邢X甲具有抽动症的既往病史也不符合某保险公司可以以投保人未如实告知为由拒赔的条件，故某保险公司即使提交了与一审不同的新病历，本院对某保险公司的主张亦不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2679元,由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　滕聿江
审 判 员　马德健
审 判 员　田仕杰
二〇一九年五月十七日
法官助理　吴俊霞
书 记 员　费　娜