（2014）雨法响民初字第626号 合同纠纷 一审 民事 湘潭市雨湖区人民法院 2015-04-27

原告（反诉被告）某保险公司，住所地湘潭市岳塘区。
法定代表人陈新才，该公司总经理。
委托代理人周学琳，女，汉族，长沙市人，该公司法律部工作人员。
被告（反诉原告）湘潭大力置业有限公司，住所地湘潭市九华示范区。
法定代表人胡光荣，该公司董事长。
委托代理人胡学军，湖南康泰律师事务所律师。
委托代理人刘听，湖南康泰律师事务所实习律师。
原告某保险公司与被告湘潭大力置业有限公司保险合同纠纷一案，本院于2014年9月10日立案受理，原告于同日提出财产保全申请，本院作出（2014）雨法响民初字第626-1号民事裁定书，裁定冻结被告银行存款89598.27元或者查封、扣押同等价值的其他财产。被告湘潭大力置业有限公司于2014年12月3日提出反诉，本院决定合并审理并依法组成合议庭，于2015年2月3日公开开庭进行了审理。原告某保险公司的委托代理人周学琳、被告湘潭大力置业有限公司的委托代理人刘听均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告某保险公司诉称：2012年7月10日，原被告签订建筑工程团体人身意外伤害保险合同，保险期限为2012年7月18日0时起至2014年11月2日24时止，保险费为379196.35元。根据保险合同约定：保险费分两期缴清，第一期保险费为189598.27元（缴费时间为自签订之日起支付）；第二期保险费为189598.27元（缴费时间为2013年12月28日前）。截至2014年5月15日，被告仍有89598.27元应缴保费未支付于原告。经原告多次催促，被告对剩余应缴保费金额仍拒不支付。特起诉请求：1、判令被告支付原告应收保费89598.27元；2、判令被告承担本案诉讼费。
被告湘潭大力置业有限公司辩称：被告已依约支付了相应的保险费用，但原告对被告在保险期间发生的多起建筑工人人身意外伤害事故，无正当理由拒不承担保险责任。
被告湘潭大力置业有限公司反诉称：2012年7月10日，被告与原告签订了一份保险合同，为所承建的“九华春天里”项目下的建筑工人在原告处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，保险期限为2012年7月18日至2014年11月2日。合同签订后，被告依约支付了相应的保险费用，在保险期内，被保项目在建设过程中先后发生多起建筑工人意外伤害事故。被告对事故作出了妥善处理，将受伤工人及时送医治疗，先行垫付了医疗费及相关赔偿费用，并根据保险合同的要求准备理赔材料，积极联系原告要求支付保险金。然而，原告违反双方保险合同中对相关理赔申请的特别约定，无正当理由拒绝受理被告的理赔申请，拒不依约支付保险金。因此，特反诉请求：1、判令原告向被告支付74731.38元保险理赔款；2、原告承担反诉费用。
反诉被告某保险公司辩称：1、反诉原告的索赔金额与合同约定的金额不符，按正常的理赔流程应当减去医保范围的自费部分及免赔率、免赔额，如此计算应当是63222元；2、原告与被告约定应当提供当地安检局的正式文件或当地安检站的证明，反诉原告一直没有提供，因此反诉被告没有违反合同约定，该特别约定也告知了反诉原告。
原告为支持其本诉请求和反诉辩称理由向本院提交了下列证据：
证据一：原告营业执照及组织机构代码证，拟证明原告主体情况；
证据二：被告营业执照及组织机构代码证，拟证明被告主体情况；
证据三：被告《签收回执》，拟证明被告已经签收原告《催款函》；
证据四：《承保表》及《投保单》，拟证明双方之间存在保险合同关系以及保费支付期限及金额约定。
被告对原告提供的上述证据发表了如下质证意见：对证据一、二、三无异议；对证据四：对《承保表》的真实性有异议，这不是原告向被告出具的《承保表》，对投保单无异议，但不能根据投保单确定权利义务关系，应当按原告向被告提供的《承保表》来确定。
被告为支持其反诉请求和本诉辩称理由向本院提交了下列证据：
证据一：营业执照、组织机构代码证、工商登记信息、组织机构代码证，拟证明被告、原告系适格反诉主体；
证据二：保险单、《承保表》，拟证明：（1）被告与原告之间存在合法有效的保险关系，双方约定的保险期限为2012年7月18日至2014年11月2日；（2）原告代理人谢文于2012年7月12日在《承保表》上明确备注“因单纯的医疗事件向原告请求赔偿时，无需提供当地安检站出具的事故证明”；
证据三：保险费支付凭证，拟证明被告于2012年7月12日支付的第一期保费，第二期保费于2014年1月27日支付了10万元，已支付保费额占合同约定保费的76%；
证据四：被告出具的被保险人欧柳鑫、喻孝平的人身意外伤害保险分割单；
证据五：谢文证言，拟证明：（1）原告曾根据被告提交的不含安检站事故证明的申请材料，向被告支付了相应理赔款。原告此前的实际理赔审查标准与《承保表》中关于无需提供安检站事故证明的约定一致；（2）原告向被告出具的《承保表》上关于理赔不需要安检站证明的批注，确由谢文在取得原告同意下亲自书写。
证据六：被保险人谭建中等7人的理赔申请材料，拟证明被告向原告提交的理赔申请材料符合保险合同约定及原告此前的理赔审查标准，且均发生在保险责任期内。
原告对被告提供的上述证据发表了如下质证意见：
对证据一：无异议。
对证据二：对《承保表》来源及手写部分真实性有异议。
对证据三：对真实性无异议，对证明目的有异议，这与本案无关。
对证据四：对来源无异议。
对证据五：不予认可。
对证据六：无异议。
经合议庭对证据进行审查，并综合分析双方当事人的质证意见，本院认证如下：
对原告提供的证据，被告对证据一、二、三均无异议，这些证据来源合法，与本案有关联性，应予认定。证据四是原告提供的《承保表》，与被告提交的证据二《承保表》的差异在于，被告提交的《承保表》上有原告职员谢文签写的“索赔时不需要此证明”，原告职员谢文签写的内容可以视为原告更改了《承保表》的条款，是对原合同的一种补充约定，因此，本院对原告提供的《承保表》不予采纳，对被告提供的证据二《承保表》予以认定。
对被告提供的证据一、三、四、六予以认定。
根据上述证据及双方当事人在庭审中的陈述，本院确认以下案件事实：
2012年7月10日，被告在原告处签订了《建筑工程团体人身意外伤害保险投保单》，并由被告出具了一份《承保表》（保单号：060215050102113420120XXXX），为被告所承建的九华“春天里”项目下的建筑工人在原告处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，保险期限为2012年7月18日0时起至2014年11月2日24时止。约定保险费分二次付清，签订投保单之日支付保险费189598.27元；其余保险费189598.27元在2013年12月28日前支付。
被告于2012年7月10日支付保险费189598.27元，于2014年1月27日支付保险费10万元，共计支付了保险费289598.08元。被告仍有89598.27元保险费未支付给原告。
在保险期限内，被保项目九华“春天里”建筑工人谭建中、刘俊、唐顺奇、陈凡龙等人发生意外伤害事故。被告将受伤工人送医治疗，先行垫付了医疗费用，在将相关材料提交给原告要求理赔时，原告以被告没有按照《承保表》的要求提供当地安检站证明、以及仍欠有应缴保费89598.27元未支付为由拒绝赔付。
另查明，原告职员谢文为该笔保险业务的经办人员，谢文在向被告出具《承保表》时，在《承保表》原有约定“对于单纯的意外医疗案件需由当地安检站出具正式书面证明”后特别签注“索赔时不需要此证明”。
另查明，在2013年3月27日之前的保险期限内，在被告没有提交安检站证明的情况下，原告对被告所承建的“九华春天里”项目下的建筑工人欧柳鑫等二人进行了单纯意外医疗案件保险理赔赔付。但是对于2013年3月27日之后，建筑工人谭建中等七人在工地受到意外伤害事故，原告就没有再向被告进行赔付。
本院认为：原被告双方签订的保险合同合法、有效，双方均享有相应的权利，也应当依约履行相应的义务。因此，被告应当支付合同约定的保费，原告应当依照合同的约定承担理赔责任。本案争议的焦点在于：首先，原告是否需要向被告支付谭建中等建筑工人单纯意外医疗案件保险理赔金的问题，而产生该问题的根源在于被告向原告索赔时是否必须提交当地安检站证明。在开庭审理时，原被告双方均向法庭提供了的《承保表》，两份《承保表》的差异在于，被告提交的《承保表》上有原告职员谢文签写的“索赔时不需要此证明”。谢文作为该笔保险业务的经办人员，其从事的缔约、收取保费、进行赔付等行为均应属于职务行为，其签字更改《承保表》上内容的法律后果应当由原告承担。因此，被告在向原告提出单纯意外医疗案件索赔时是不需提交当地安检站证明的，原告不能以被告没有出具安检站证明为由拒绝赔付。其次，保险理赔金额的计算方法。原告认为向被告支付的保险理赔金额的计算方法是，发生意外伤害事故的建筑工人的实际治疗费用减去医保规定的自费部分以及绝对免赔额100元再乘以90%；而被告认为保险理赔金额的计算方法是，发生意外伤害事故的建筑工人的实际治疗费用减去绝对免赔额100元再乘以90%，原被告各自提出的计算方法的差异在于是否应当减去医保规定的自费部分。原告提供的投保单和《承保表》上均记载“意外医疗，每次事故绝对免赔额人民币100元，按90%给付”，但是并没有约定“减去医保规定的自费部分”。因此，本院认可被告提出的保险理赔金额计算方法，对被告的反诉请求予以支持。
综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《民法通则》第四十三条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：
一、被告湘潭大力置业有限公司在本判决生效后十日内向原告某保险公司支付保险费89598.27元；
二、反诉被告某保险公司在本判决生效后十日内向反诉原告湘潭大力置业有限公司支付保险理赔款74731.38元。
（上述二项相抵后，湘潭大力置业有限公司在本判决生效后十日内支付14866.89元给某保险公司）
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本诉案件受理费2040元、财产保全申请费916元，合计2956元，由被告湘潭大力置业有限公司负担；反诉案件受理费1246元，由反诉被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湘潭市中级人民法院。
审判长陈璐璐
代理审判员王喜申
人民陪审员潘红艳
二〇一五年四月二十七日
书记员杨韬