(2016)川0725民初838号 责任保险合同纠纷 一审 民事 梓潼县人民法院 2016-09-20

原告：梓潼县中XX。住所地梓潼县。
法定代表人：何X甲，院长。
委托诉讼代理人：尹X，业务副院长。
委托诉讼代理人：曹XX，四川翠云律师事务所律师。
被告：某保险公司。住所地四川省绵阳市梓潼县。
负责人：张X，经理。
委托诉讼代理人：何X乙，公司理赔部经理。
委托诉讼代理人：杨X，公司员工。
原告梓潼县中XX与被告医疗责任保险合同纠纷一案，本院于2016年5月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告梓潼县中XX的委托诉讼代理人曹XX、尹X，被告某保险公司的委托代理人何X乙、杨X到庭参加诉讼。现本案已审理终结。
梓潼县中XX向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告立即支付原告医疗责任保险理赔款163197.84元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2011年2月28日，原告与被告签订了一份《医疗责任保险合同（2008版）》，合同约定：在保险期限内因患者或者其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据合同约定负责赔偿，保险期限从2011年2月28日零时起至2012年2月27日24时止。2011年5月7日，患者黄万淑因摔伤入住原告医院，原告医务人员完善相关检查后诊断为：1、T12、L1椎体爆裂性骨折；2、骶脊髓损伤。经手术治疗后于2011年6月28日出院。2011年11月8日患者经梓潼县人民医院检查后，发现内固定器下端两枚螺钉其中一枚断裂，一枚有松动现象，后经几次检查均发现内固定异常，患者多次找到原告要求处理，2012年5月23日原告将患者送至绵阳市中心医院进行了手术治疗，花费医疗费用33062.08元全部由原告垫付，2012年6月9日出院转回原告医院继续治疗，2012年6月30日出院，在原告医院住院医疗费2543.12元未支付。2012年8月15日患者单方委托四川民生法医学司法鉴定所鉴定，经鉴定认为原告在对患者的治疗过程中存在过错，且其伤残等级为九级，误工时限为受伤后第五月开始至伤残评定结束时止。2013年2月2日患者向梓潼县法院提起诉讼，要求原告赔偿其各项损失139744元，诉讼中，原告向法院申请重新鉴定，法院经双方选定由四川华西法医学司法鉴定中心鉴定，经鉴定仍然认为原告对患者黄万淑的治疗过程中存在过错，其过错参与度为70%，伤残等级仍然是九级，误工时间为受伤之日至评残日。原告对四川华西法医学司法鉴定中心的鉴定不服再次申请鉴定，经再次鉴定认为患者黄万淑的伤残等级为八级，误工时限为300天，过错参与度为50%。2014年6月16日梓潼县法院判令原告赔偿患者黄万淑各项损失135344.04元，并承担诉讼费3528元。一审判决后，患者及原告均不服提起上诉，经二审法院审理后于2015年2月26日判决原告赔偿患者黄万淑各项损失159969.84元，并承担一审诉讼费3528元及二审诉讼费2000元。判决生效后，原告于2015年3月23日一次性支付患者赔偿款及诉讼费共计164197.84元。赔偿后，原告依据医疗责任保险合同约定向被告提出了索赔申请，并按要求提交了相关资料，被告于2015年12月以该案执业医师邓玉彬的执业类别为中医和执业范围为中医专业，属超范围执业为由拒赔，拒赔金额为161960.32元。原告认为医师邓玉彬具有医师资格及执业证，且对患者实施手术并未违反国家医师执业规范规定，被告拒赔理由不能成立，要求法院支持原告的诉请。
某保险公司辩称，被告不承担任何赔偿责任及本案诉讼费。理由：原、被告签订的医疗责任保险合同条款第六条第一、三款约定，未经国家有关部门认定合格的医疗人员进行的诊疗工作和被保险人或其投保医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗工作，由此造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。本案中执业医师邓玉彬的职业资格证显示其职业类别为中医，执业范围为中医专业，但却在黄万淑一案中执行外科手术，从事了其执业范围外的诊疗工作即从事了未经国家有关部门许可的诊疗工作，其对患者极其不负责任的后果系原告管理不善和自冒风险所致，应由原告自行承担赔偿责任。
本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，2011年2月28日，原、被告订立医疗责任保险（2008版）合同，合同约定，投保人（原告）已向保险人（被告）投保医疗责任保险（2008版），并按约定支付保险费，保险人同意按照医疗责任保险（2008版）条款的约定向投保人承担保险责任；保险期间为2011年2月28日零时起至2012年2月27日24时止；医疗责任赔偿限额为每人基准赔偿限额200000元，其中：精神损害每次赔偿限额为60000元，免赔额（率）1000元；法律费用赔偿限额为每次事故赔偿限额20000元；2011年2月24日原告向被告支付保险费100012.50元。2011年5月7日，患者黄万淑因摔伤入住原告医院，原告医务人员完善相关检查后诊断为：1、T12、L1椎体爆裂性骨折；2、骶脊髓损伤。经手术治疗后于2011年6月28日出院。2011年11月8日患者经梓潼县人民医院检查后，发现内固定器下端两枚螺钉其中一枚断裂，一枚有松动现象，后经几次检查均发现内固定异常，患者多次找到原告要求处理，2012年5月23日原告将患者送至绵阳市中心医院进行了手术治疗，花费医疗费用33062.08元全部由原告垫付，2012年6月9日出院转回原告医院继续治疗，2012年6月30日出院，在原告医院住院医疗费2543.12元未支付。2012年8月15日患者单方委托四川民生法医学司法鉴定所鉴定，经鉴定认为原告在对患者的治疗过程中存在过错，且其伤残等级为九级，误工时限为受伤后第五月开始至伤残评定结束时止。2013年2月2日患者向梓潼县法院提起诉讼，要求原告赔偿其各项损失139744元，诉讼中，原告向法院申请重新鉴定，法院经双方选定由四川华西法医学司法鉴定中心鉴定，经鉴定仍然认为原告对患者黄万淑的治疗过程中存在过错，其过错参与度为70%，伤残等级仍然是九级，误工时间为受伤之日至评残日。原告对四川华西法医学司法鉴定中心的鉴定不服再次申请鉴定，经再次鉴定认为患者黄万淑的伤残等级为八级，误工时限为300天，过错参与度为50%。2014年6月16日梓潼县法院判令原告赔偿患者黄万淑各项损失135344.04元，并承担诉讼费3528元。一审判决后，患者及原告均不服提起上诉，经二审法院审理后于2015年2月26日判决原告赔偿患者黄万淑各项损失159969.84元，并承担一审诉讼费3528元及二审诉讼费2000元。判决生效后，原告于2015年3月23日一次性支付患者赔偿款及诉讼费共计164197.84元。给患者黄万淑手术及治疗的主治医生邓玉彬，1998年7月毕业于成都中医药大学骨伤科学专业，后在绵阳市中心医院骨科进修学习，2004年6月取得中医骨伤学中级职称，其执业医师类别为中医，执业范围为中医专业，一直在原告医院骨伤科工作，且包含在原、被告订立的医疗责任保险合同投保医护人员范围内。本院予以确认。
对于当事人双方有争议的事实，中医类别执业医师邓玉彬为患者黄万淑实施腰椎内固定术是否属超执业范围的诊疗行为，为此，原告向本院提供了卫医发（1994）第27号医疗机构诊疗科目名录、卫医发〔2001〕169号关于医师执业注册中执业乏味的暂行规定、绵卫办法〔2014〕37号及川中医药办发〔2014〕14号关于进一步加强中医类别执业医师执业范围管理有关问题的通知等规范性文件，上列证据的真实性、合法性、关联性，本院予以确认，并作为本案定案的依据采信。上列证据能够证明中医类别执业医师可从事骨伤科诊疗工作，也可使用无需特殊准入的现代医学诊疗技术和方法，由此可以认定中医类别执业医师邓玉彬为患者黄万淑实施腰椎内固定术属执业范围内的诊疗行为。被告认为其超执业范围执业，但未向本院提供相应证据予以证明。
本院认为：原、被告订立的医疗责任保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效，双方均应依约履行各自的合同义务。本案中，原告依约向被告支付了保险费，医疗事故亦发生在保险有效期间内，且医疗事故发生后原告向患者支付了赔偿款和诉讼费等共计164197.84元，被告理应在合同约定限额内予以赔付。根据合同约定每人基准赔偿限额200000元，扣除免赔额1000元，被告实际应赔付原告163197.84元。被告辩解中医类别执业医师邓玉彬为患者黄万淑实施腰椎内固定术属超执业范围诊疗行为的理由，与本院查明的事实不符，其辩解理由本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：
限被告某保险公司于本判决生效后一月内赔付原告梓潼县中XX医疗责任保险金163197.84元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费已减半收取1782元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。
审判长　　刘红
二〇一六年九月二十日
书记员　　杨倩