（2015）康民二初字第2558号 责任保险合同纠纷 一审 民事 赣州市南康区人民法院 2016-11-16

原告：江西千多多家具有限公司。
法定代表人：刘XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：巫XX，江西金蓉律师事务所律师。
被告：某保险公司。
法定代表人：郭XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：钟X，该公司员工。
原告江西千多多家具有限公司（以下简称千多多家具公司）与被告责任保险合同纠纷一案，本院于2015年11月20日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人巫XX、被告委托诉讼代理人钟X到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1、被告支付原告保险理赔款25000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2014年3月3日，原告为胡胜波等30名员工在被告处投保了雇主责任险。2014年11月27日17时30分许，原告的员工胡胜波在上班时不慎受伤，后被送至医院治疗，伤势被评为十级伤残。后原告申请理赔，被告以胡胜波的伤残鉴定结论没有适用保险行业评残标准为由拒绝理赔伤残赔偿金。原告认为，被告提供的保险单是格式保险单，且未在原告投保时提示或说明关于“伤残评定标准按照《人身保险伤残评定标准》”的条款，故该条款不产生效力，被告应向原告支付伤残赔偿金25000元（500000元×5%）。
被告某保险公司辩称，原告在投保时，答辩人已明确告知伤残评定标准应按照《人身保险伤残评定标准》，原告也阅读了保险条款及特别约定且在投保单上加盖了公章；原告未按照约定的标准评残，要求按照《人身保险伤残评定标准》予以评定胡胜波的伤残等级。
本院经审理查明事实如下：2014年3月3日，原告千多多家具公司在被告某保险公司投保了雇主责任保险，双方签订了保险合同。保险合同由被告提供的保险条款、投保单、保险单及保险单明细表等组成。其中，保险条款包含以下内容：1、原告的工作人员存在“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”等情形导致伤残，被告按照保险合同约定负责赔偿应由原告承担的经济赔偿责任；2、保险事故发生后，原告因保险事故而被提起诉讼的，对应由原告支付的诉讼费用以及经被告书面同意支付的其他必要的、合理的费用，被告按照保险合同约定也负责赔偿；3、原告请求赔偿时，应提供有关部门或机构出具的伤残鉴定书等证明；4、除合同另有约定外，被告对原告职员承担的法律费用的赔偿金额不超过每人赔偿限额的10%；5、《工伤与职业病伤残赔偿比例表》中载明十级伤残的赔偿比例为5%。保险合同中的保险单明细表中载明：1、雇主责任险的赔偿限额为520000元，其中死亡/伤残赔偿限额500000元，误工/医疗赔偿限额20000元，保险期间自2014年3月4日起至2015年3月3日止；2、本保单伤残评定标准按照《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）一至十级，保险金给付比例分为100%至10%（一级给付为100%，十级为10%，每级相差10%）。
2014年11月27日17时30分许，原告的员工胡胜波在生产车间上班时不慎受伤，2015年7月23日，赣州市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残等级》评定胡胜波的伤势为十级伤残。
另查明，胡胜波的医疗费、误工费已由被告理赔完毕。
上述事实，有原、被告的庭审陈述及保险单、保险条款、保险单明细表、工伤认定决定书、初次鉴定结论书、千多多家具公司人员清单等证据予以证实。
本院认为，原、被告之间签订的保险合同合法有效，双方应予遵守。一、关于本案如何适用评残标准的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中，保险合同由被告提供的格式条款订立，保险合同的保险条款及保险单明细表中关于适用何种评残标准及赔偿比例等问题存在不同解释，即：保险条款未明确评残标准，但载明原告请求赔偿时应提供有关部门或机构出具的伤残鉴定书，且十级伤残的赔偿比例为5%；保险单明细表明确适用《人身保险伤残评定标准》，但十级伤残的赔偿比例为10%。在一份保险合同中，被告提供的保险条款和保险单明细表的内容存在明显矛盾，被告自身未能注意并且更正上述矛盾，可推定被告未对评残标准等问题作提示或明确说明。现原、被告对评残标准及赔偿比例等问题存在争议，又因保险合同内容相矛盾而存在两种解释，依据保险法的上述规定，应当作出有利于原告的解释，即本案可参照《职工工伤与职业病致残等级》作为评残标准，原告提供的鉴定结论可作为请求赔偿的依据。二、关于原告主张的保险理赔款计算问题。胡胜波的伤情经评定为十级，依据保险合同的相关约定，残疾赔偿金计算为25000元（500000元×5%）。综上，原告主张被告支付保险理赔款25000元，证据充分，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：
一、由被告某保险公司支付原告江西千多多家具有限公司保险理赔款25000元；
二、履行期限：限义务人于本判决生效后十日内履行完毕，并可将赔付款直接汇入南康区法院执行标的款账户（户名：赣州市南康区人民法院；开户行：南康工商银行服装城支行；账号：15×××73）。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费425元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可以在接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，缴纳上诉费，上诉于江西省赣州市中级人民法院。
审　判　长　　赖训洪
审　判　员　　姜　凡
审　判　员　　陈　婷
二一六年十一月十六日
代理书记员　　罗　芳