（2014）万法民初字第08451号 责任保险合同纠纷 一审 民事 重庆市万州区人民法院 2015-03-13

原告张XX，男，
委托代理人冯久明，重庆市万州区法律援助中心律师。特别授权。
被告某保险公司。住所地重庆市万州区，组织机构代码78423680-3。
负责人苏顶全，副总经理。
委托代理人任勇，该公司员工。
原告张XX诉被告责任保险合同纠纷一案。本院于2014年9月25日受理后，依法由代理审判员赵粹李担任审判长，与人民陪审员董艾琳、周敦蓉组成合议庭，适用普通程序于2015年1月16日公开开庭进行了审理，原告张XX的委托代理人冯久明，被告某保险公司的委托代理人任勇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张XX诉称，原告投资开设了万州区铭鑫建材经营部，该经营部名下登记有车牌号为渝HXXX88号货车一辆。2011年7月8日，张勇驾驶该车在石垫线33KM＋100M处与谭祈付驾驶的无号牌普通二轮摩托车相撞，造成谭祈付当场死亡，摩托车乘客冉建平受重伤的交通事故。经交警部门认定，谭祈付与张勇负事故同等责任。冉建平受伤入院抢救治疗，张XX先后共计垫付了医疗费274127.21元，其间，冉建平的妻子马培会以借条和收条的形式在张XX处借走现金125200元。2012年1月18日，冉建平死亡。后马培会等人作为原告在石柱县人民法院提起诉讼，但法院判决未就张XX垫付的274127.21元医疗费予以处理，并将马培会在原告处领取的费用75200元予以了抵扣，该部分费用应由被告予以理赔。请求：判令被告赔偿保险金201648.24元。即：在交强险范围内赔付5620元，在商业三者险范围内赔偿原告垫付的医疗费120828.24元［（274127.21-5620）÷2×90%］，赔付在判决中已抵扣的75200元。
被告某保险公司辩称，石柱县法院已分配了赔偿责任，医疗费以实际产生的为准，按照合同约定应当按基本医疗保险费用核定超出部分费用。应当对谭祈付的部分予以预留。
经审理查明，2011年5月26日，原告为其登记于万州区铭鑫建材经营部名下的渝FXXX88号车辆在被告处投保了交强险、车上人员责任险和第三者责任险（保险金额为30万元），保险期间从2011年5月27日起至2012年5月26日止。2011年7月8日，原告雇佣的驾驶员张勇驾驶被保险车辆行驶至石垫线33KM＋100M处与谭祈付驾驶的无号牌普通二轮摩托车相撞，造成谭祈付当场死亡，摩托车乘客冉建平受重伤，两车受损的交通事故。经交警部门认定，谭祈付与张勇负事故同等责任。冉建平受伤后立即被送往石柱县人民医院抢救治疗，2011年8月19日转入重庆三峡中心医疗治疗，2012年1月28日，冉建平死亡。原告在冉建平治疗过程中共计垫付了医疗费274127.21元。冉建平死亡后，其继承人马培会等就赔偿问题诉至石柱县人民法院，经石柱县人民法院审理，于2014年7月10日作出（2013）石法民初字第02632号民事判决书（已生效），该判决载明（摘要）：1、渝HXXX88号货车的所有人为万州区铭鑫建材经营部，该经营部系张XX开设，不具备法人资格，该车辆实际所有人为张XX；2、对冉建平妻子马培会在张XX处领取的借款75200元予以认定；3、冉建平死亡的各项损失共计308812.72元，交强险范围内赔偿医疗费4380元，死亡伤残赔偿金限额内赔偿11万元，共计114380元，超出交强险范围内的部分由张XX承担50%的赔偿责任，即97216.36元；4、张XX承担的部分应在商业三者险范围内由保险公司垫付，根据商业险合同约定同等责任免赔率为10%，抵扣张XX的借款75200元后，尚余22016.36元，保险公司承担19814.72元，其余2201.64元为免赔部分，由张XX承担；5、对张XX垫付的医疗费274127.21元和被抵扣的75200元，提示张XX按约定向保险公司报销。
另查明，张XX和万州区铭鑫建材经营部在投保单“投保人声明：保险人已将投保险种对应的保险条款（包括黑体字部分）向本人作了明确说明，本人已仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并完全理解，没有异议。”处签名和盖章。《安邦财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》载明（摘要）：负事故同等责任的免赔率为10%；保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。对于免赔率条款已加粗加黑，但医疗费核定条款并未加粗加黑。
上述事实，有原告提交的交通事故责任认定书、保险单、判决书、生效证明、医疗费用清单和发票，被告提供的保险条款、保险单、承保资料和赔款凭证及双方的庭审陈述为证，本院予以确认。
本院认为，万州区铭鑫建材经营部系张XX投资开设，不具备法人资格，其权利义务应由张XX实际享有和承担，故张XX系本案适格原告。万州区铭鑫建材经营部在被告处为其车辆投保了交强险和第三者责任险并交纳了保险费，被告同意投保并签发了保险单，双方保险合同关系成立，合法有效，应受法律保护。根据道路交通安全法规定，交通事故损失首先应在交强险范围内予以赔偿，本案交强险医疗费限额部分尚余5620元，被告应首先在交强险范围内赔偿原告已实际支付的医疗费。因该事故的另一死者谭祈付系当场死亡，且无证据证明已产生医疗费用，故被告主张为其预留医疗费份额不符合法律规定，本院不予采信。对于被告主张应对原告垫付的医疗费在基本医疗标准范围内予以核定的主张，本院评析如下：第一、由于伤者在抢救和治疗过程中的治疗方式和用药是遵循医嘱，根据伤情的不同医疗单位在实际治疗过程有可能会必须采取超出基本医疗标准的治疗措施和用药，保险合同中约定对超出部分予以核减，实际上减轻和免除了保险人的部分赔偿责任，属于免责条款；第二、根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，对于免责条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该免责条款不产生效力。保险人对于免责条款除应向投保人进行明确说明外，还需向投保人进行提示，由于保险人对诉争条款未向投保人进行提示，故不产生效力。综上，被告无权以医疗费核定条款约定为由要求核减保险金。
责任保险赔付是基于被保险人的赔偿责任，根据该原则本院对原告的具体请求金额评述如下：第一、交强险医疗费限额部分5620元应由被告全额赔付原告；第二、除交强险外的部分，原告应承担的赔偿额为231469.97元［（274127.21-5620）×50%＋97216.36元］，该部分应由被告按第三者责任险约定向原告给付保险金208322.97元（231469.97×90%）；第三、被告根据（2013）石法民初字第02632号民事判决书已在第三者责任险范围内垫付了19814.72元，尚余188508.25元应直接赔付给原告。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定，判决如下：
被告某保险公司在本判决生效后十日内支付原告张XX保险金194128.25元（188508.25元＋5620元）。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4183元，由被告负担（此款原告已垫付，被告应负担之金额由其径付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。
自本判决内容生效后，当事人应当自觉履行判决的全部义务，一方不履行义务时，权利人可以从法律文书规定履行期间的最后一日起二年内向本院申请强制执行。
审　判　长　　赵粹李
人民陪审员　　董艾琳
人民陪审员　　周敦蓉
二一五年三月十三日
书　记　员　　杨程程