（2015）揭中法民二终字第87号 责任保险合同纠纷 二审 民事 揭阳市中级人民法院 2015-07-10

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：广东省揭阳市东山区。
负责人：郑XX，总经理。
委托代理人：江XX、杨XX，系该公司员工。
被上诉人（原审原告）：张XX，男，汉族，住广东省揭阳市蓝城区。
委托代理人：袁XX，广东榕江律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人张XX责任保险合同纠纷一案，不服广东省榕城区人民法院（2014）揭榕法民二初字第152号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：张XX为粤VXXX89号轿车的所有人，具有驾驶资格。张XX为该车在某保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险（下称交强险）及商业第三者责任保险（下称商业三者险），保险期间均为2013年9月29日0时起至2014年9月28日24时止，并投保了不计免赔。交强险责任限额为人民币（下同）122000元，其中死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失赔偿限额2000元。商业三者险保险赔偿限额为500000元，并投保了不计免赔。
另查明，2014年1月7日14时50分左右，张XX驾驶粤VXXX89号轿车沿揭阳市金润小区前沿江路自东向西行驶，行至金润小区“悦如清”前路段超车时，与黄**所骑的自行车发生碰撞，造成黄**受伤及二车损坏的交通事故。揭阳市公安局交通警察支队市区二大队于2014年1月20日作出《道路交通事故认定书》。黄**以机动车交通事故纠纷向原审法院提起诉讼，2014年7月28日，原审法院对该案作出（2014）揭榕法交初字第78号民事判决书，认定对交通事故中黄**的损失费用在交强险限额内先予赔偿，超过交强险部分，按80%在商业三者险限额内予以赔偿。黄**住院期间医疗费30883.77元。某保险公司在交强险限额内赔偿黄**医疗费10000元，护理费、交通费、精神损害抚慰金8022.79元，共18022.79元。余款24483.77元，按80%计19587.02元，由某保险公司在商业三者险限额内赔偿。黄**赔偿总额为37609.81元，抵除张XX在事故发生后已垫付黄**14677元，黄**实际取得的赔偿款为22932.81元。因赔偿数额在保险限额内，黄**请求张XX承担赔偿责任及诉讼请求中赔偿数额超过部分，均予驳回。该判决书判决某保险公司在判决发生法律效力之日起十日内赔偿黄**22932.81，驳回黄**的其他诉讼请求。现该判决书已发生法律效力。之后，张XX向某保险公司申请理赔，某保险公司付还张XX9055.6元，拒绝支付余款5621.4元。某保险公司主张该款系按基本医疗保险的标准，剔除了非医保项目。同时，某保险公司主张涉案车辆自2011年9月29日至2014年9月28日在某保险公司处连续投保，某保险公司已就保险条款的免除事项向张XX作出了书面的告知义务，张XX也已签名确认，张XX对某保险公司的主张予以否认，并提出签名是伪造的。某保险公司对于免除事项的后果等的具体告知内容未在书面予以明确说明，现双方就投保时免除事项的具体说明情况意见不一。
张XX于2014年9月22日向原审法院起诉，请求判令：1.某保险公司在商业三者险限额内赔偿张XX5621.4元及利息（自2014年8月12日起至还款之日止，按中国人民银行同期同类贷款利率计）。二、诉讼费用由某保险公司承担。
原审法院认为，张XX向某保险公司投保，双方保险合同关系成立、有效。某保险公司向张XX出具保险单，是双方真实意思表示，内容未违反法律法规禁止性规定，对双方均具有约束力。张XX使用被保险车辆时与第三人发生碰撞，造成第三人受伤，张XX作为投保人，有权要求某保险公司在保险赔偿限额内予以赔偿，某保险公司应按约进行理赔。对于张XX投保的车辆在保险期间内发生的交通事故，某保险公司应依照合同的约定在保险的金额范围内承担赔偿保险金的义务。张XX因交通事故而垫付给黄**14677元。某保险公司主张基于保险条款的免除事项，非医保用药部分不予赔偿，不应由其承担。首先，某保险公司虽主张已就保险条款的免除事项向张XX作出了书面的告知义务，但张XX予以否认。作为格式条款，某保险公司对于免除事项的后果等的具体告知内容未在书面予以明确说明，现双方就投保时免除事项的具体说明情况表述不一。其次，（2014）揭榕法交初字第78号民事判决书中已经确认大地财保公司在交强险、商业三者险的赔偿限额内赔偿黄**37609.81元，抵除张XX垫付的14677元，赔偿黄**22932.81元。某保险公司并未提起上诉，该判决已经生效。第三，某保险公司未能举证证明黄**所用非医保药物并非必需的治疗需要，且张XX本身也无法控制在医疗救治过程中医生对第三人的用药情况。据此，某保险公司的该项主张，不予支持。（2014）揭榕法交初字第78号民事判决书确定对交通事故中黄**的损失费用在交强险限额内先予赔偿，超过交强险部分，按80%在商业三者险限额内予以赔偿。黄**住院期间医疗费30883.77元，某保险公司在交强险限额内赔偿张XX医疗费10000元。经计算，余下医疗费20883.77元按80%计为16707.02元，由某保险公司在商业三者险限额内赔偿。张XX因交通事故垫付医疗费14677元，某保险公司已付张XX9055.6元，尚余5621.4元。张XX请求余款5621.4元由某保险公司在商业三者险限额内赔偿，不违反法律禁止性规定，可予支持。关于张XX请求某保险公司支付利息的主张，因保险合同没有约定给付保险金的期限，所以张XX的该主张不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条的规定，判决如下：一、某保险公司应于本判决发生法律效力之日起十日内支付给张XX保险赔偿金5621.4元。二、驳回张XX的其他诉讼请求。案件受理费（减半收取）25元，由某保险公司承担。
某保险公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求：1.撤销一审判决，改判某保险公司可依法扣除张XX垫付费用中非医保项目费用。2.本案诉讼费用、鉴定费由张XX承担。事实和理由是：一审法院判决某保险公司应承担张XX垫付的所有医疗费用事实不清，依据不足。首先，某保险公司与张XX为保险合同关系，双方签订了保险合同，对于其中免责条款双方都已知悉并且签名确认，免责条款也已经按《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定用特殊字体标注，证明某保险公司已经尽到了告知义务，而保险合同则为双方当事人平等自愿的意思表示，某保险公司根据保险合同约定按照当地基本医疗保险相关规定剔除其中非医保用药有法可依。若张XX执意称保单上签名为伪造，其应承担举证责任。某保险公司有人证可以出庭作证与张XX当面对质，而且也申请笔迹鉴定，以证明投保单上所签名是张XX本人所签。其次，《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第二十条明确规定：“对医疗费赔付标准有约定的，从其约定。没有约定或者约定不明的，一般应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。”某保险公司与张XX双方签订的保险合同亦有相关约定：（1）《机动车交通责任事故强制保险条款》第十九条规定：“保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”（2）《机动车第三者责任保险条款》第二十七规定：“保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额。”因此，某保险公司可以依据保险合同约定扣除其中非医保用药的自费部分和非事故引起的伤者疾病用药费用，该部分费用应该由该事故引起的直接侵权人自己承担。即使没有约定或者约定不明，某保险公司亦可参照当地社会医疗保险主管部门规定剔除其相关费用。最后，保险公司只是为被保险人分担意外造成的损失，而不是替被保险人承担全部责任，如果事故直接侵权人只因投了保险应可以将一切责任和损失转移到保险公司身上的话，将会降低事故直接侵权主体的社会责任感，不利于社会的和谐和稳定。故本案中某保险公司按照当地社会基本保险规定剔除相关费用合情合理合法。
张XX当庭口头答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，某保险公司的上诉纯属无理缠讼，依法不能得到支持。本案系保险合同纠纷，某保险公司与张XX于2013年9月28日签订的《机动车交通事故责任强制保险单》和《机动车辆保险单》合法有效，某保险公司应按合同的约定承担保险责任。首先，《2014》揭榕法交初字第78号民事判决已经确认某保险公司应在交强险、商业三者险的赔偿限额内赔偿黄**37609.81元，张XX已经代垫付了其中的14677元，某保险公司并未对此提起上诉，该判决现已生效并已履行完毕。原审判决基于双方的保险合同关系以及“第三者商业险不计免赔”的约定，判令某保险公司向张XX支付保险赔偿金合理合法。其次，某保险公司主张医疗费用赔付标准应按照当地社会基本医疗保险规定的标准确定的理由不能成立。双方2013年9月28日签订的保险合同中并没有上述免责条款，张XX不曾在此前与某保险公司签订的合同中约定有上述免责条款，假设有存着约定，也是之前已经履行完毕了的合同，与本案合同不存在关联性。第三者商业险条款中国家基本医疗保险的标准并无明确具体的含义，某保险公司将其定义为医保用药的范围无法律依据。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于保险公司的解释。《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第二条第9款的精神是新旧合同中均有一模一样的免责条款，而且在旧合同的履行过程中，保险公司已经履行了明确说明义务，在新合同仍有相同约定时，才无需说明。而本案中，双方签订的合同中根本就没有对医疗费作出特别约定。第三，某保险公司所提的其已经尽到告知义务的主张，严重违背客观事实，且没有证据支持其主张。最后，本案争议的医疗费已经生效判决确认，某保险公司以行业标准来否定生效判决的效力，是不能得到支持的。
某保险公司在二审诉讼期间，提交了广东衡正法医临床司法鉴定所出具的粤衡正[2015]临鉴字第0034号《司法鉴定意见书》，证明黄**医疗费中应剔除非医保用药及自费部分、非事故引起的伤者自身疾病用药费用等共合计4209.48元。
张XX对《鉴定意见书》不予认可，认为该鉴定意见书是某保险公司单方委托的，且某保险公司在黄**交通事故案件中，没有对黄**的赔偿项目提出异议，该判决已经生效，故某保险公司应按生效判决的判项履行其相应的责任。
本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。
另查明：某保险公司在二审诉讼期间向本院申请对2011年9月28日机动车辆保险投保单上投保人签名/签章栏签名“张XX”是否为投保人张XX亲自签名进行笔迹鉴定，张XX经本院通知后拒不到庭提取笔迹，导致笔迹鉴定无法进行。
本院认为，本案是张XX驾驶机动车车辆发生交通事故致黄**受伤住院，造成黄**损害，因张XX已先行垫付黄**医疗费14677元，故请求某保险公司予以赔偿垫付款而引起的责任保险合同纠纷。原审法院认定本案为人身保险合同纠纷错误，本院予以纠正。张XX与某保险公司签订的保险合同系当事人双方自愿签订，内容不违反法律法规的强制性规定，应认定为有效合同。本案交通事故发生在保险期间内，某保险公司应按合同的约定向张XX支付保险赔偿金。对黄**住院治疗期间产生的医疗费30883.77元，张XX垫付了医疗费14677元及某保险公司已向张XX支付保险赔偿金9055.6元的事实双方未再争议，本院予以确认。本案二审仅围绕双方当事人争议事项进行审查。
关于原审判决某保险公司向张XX支付保险赔偿金5621.4元是否正确的问题。某保险公司主张其对“非医保用药不予以赔付”的免责条款尽到了明确说明义务，其对本案医疗费用的赔付应剔除非医保用药及自费部分、非事故引起的伤者自身疾病用药费用，并提交了广东衡正法医临床司法鉴定所出具的《鉴定意见书》一份予以证实。张XX虽否认投保单上的签名是其所签，但在某保险公司向本院申请笔迹鉴定且经法院同意进行鉴定并通知其到法庭提取签名笔迹的情况下，拒不配合提取笔迹进行鉴定，导致笔迹鉴定无法进行。所以，某保险公司主张投保单上签名为张XX所签，对“非医保用药不予以赔付”的免责条款尽到了明确说明义务的主张本院予以采信。但是，对本案交通事故伤者黄**可获得赔偿的数额，某保险公司在（2014）揭榕法交初字第78号案件审理过程中作为该案被告参加诉讼时也主张应扣除医疗费中的自费药、乙类药及部分非医保项目、自身疾病用药，但未能提供相应证据证明其主张，原审法院对其主张不予采信。某保险公司关于剔除非医保用药和治疗自身疾病用药的举证责任在（2014）揭榕法交初字第78号案件中就应完成，其在该案中并未举证，应对其举证不能承担相应的法律后果。该案一审判决后某保险公司也未提起上诉，现又在本案中重复提出上述请求，该上诉请求已在（2014）揭榕法交初字第78号案中进行过审查，某保险公司提供的《鉴定意见书》也超过了举证期限，因此，某保险公司主张对伤者黄**的医疗费应按保险合同的约定扣除非医保用药和剔除非事故引起的伤者自身疾病用药费用的理由不成立，本院予以驳回。（2014）揭榕法交初字第78号民事判决确定的黄**总损失为42506.56元，按事故责任比例赔偿，黄**可获得赔偿的金额为37609.81元，扣除张XX已垫付的14677元，某保险公司应赔偿黄**22932.81元，因该民事判决已生效，所以张XX根据该判决向某保险公司主张其垫付款，依据充分，应予以支持。原审判决某保险公司向张XX支付保险赔偿金5621.4元正确，本院予以维持。
综上所述，原审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，除对案由定性错误应予纠正处，其他处理结果并无不当，本院予以维持。某保险公司的上诉理由不成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　邹秋玲
审　判　员　　刘伟凯
代理审判员　　鄞琼珊
二〇一五年七月十日
代书　记员　　杨勉锐