（2015）惠中法民二终字第72号 财产保险合同纠纷 二审 民事 惠州市中级人民法院 2015-04-14

上诉人（原审被告）：某保险公司。
委托代理人：黄XX，系该公司职员。
被上诉人（原审原告）：许X甲，系被保险人许初明的父亲。
被上诉人（原审原告）：刘X甲，系被保险人许初明的母亲。
被上诉人（原审原告）：潘XX，系被保险人许初明的配偶。
被上诉人（原审原告）：许X乙，系被保险人许初明的长女。
被上诉人（原审原告）：许X丙，系被保险人许初明的长子。
被上诉人（原审原告）：许X丁，系被保险人许初明的次女。
被上诉人（原审原告）：许XX，系被保险人许初明的次子。
委托代理人：谭XX，广东兆丰律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人许X甲、刘X甲、潘XX、许X乙、许X丙、许X丁、许XX财产保险合同纠纷一案，不服广东省惠州市惠城区人民法院（2014）惠城法民二初字第716号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由审判员岳淑敏担任审判长，审判员沈巍、代理审判员江玮组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
当事人原审的意见
2014年5月28日，许X甲、刘X甲、潘XX、许X乙、许X丙、许X丁、许XX向原审法院提起诉讼，请求法院判令：1、某保险公司赔付意外伤害保险金50000元和意外伤害医疗保险金278元（269.8＋108.2-100），共50278元；2、诉讼费用由某保险公司承担。
主要事实和理由是：2013年10月10日，许初明向某保险公司购买大地个人意外伤害保险，保险期间自2013年10月11日零时起至2014年10月10日24时止，保险责任为意外伤害保额50000元及附加意外伤害住院补贴医疗保险30元／日×180天，附加个人意外伤害医疗保险1000元，保单的特别条款约定，医疗费理赔按医疗费用总额扣除100元免保额后按80%赔付，上限为1000元。保单没有约定受益人。投保后，2014年1月1日，许初明走路时不小心摔倒，头部右额受伤，耳道、鼻孔均流血，由亲属送到铁岗卫生院抢救，经抢救无效死亡。亲属料理完后事后，持有关证明材料向某保险公司要求理赔，但某保险公司开始答应说只赔付10000元，后来又说可以赔付到20000元，最后说经公司领导集体讨论只能赔付25000元，并明确说这是最后答复了，不然家属可以到法院去诉讼。为了维护自身权益，许X甲、刘X甲、潘XX、许X乙、许X丙、许X丁、许XX将某保险公司诉至法院。原审原告许X甲为支持其诉讼请求，向本院提交的证据是：1、原告身份证、户口本、派出所及居委会出具的证明、被告企业机读资料；2、大地个人意外伤害保险单；3、抢救记录、死亡医学证明、户口注销证明、医疗收费票据。
某保险公司一审答辩称：受害人受伤后，原告并没有及时通知被告，而是在料理完后事后，才通知我方，导致我方无法核实事件的真实性及真实原因，应由原告承担独立的法律后果，况且原告也没有提供公安机关的相关证据证明受害人是因走路摔跤致死，也没有提供尸检报告予以证明受害人的实际死因，不能认定受害人是因走路意外摔跤导致死亡，因此受害人的伤害并不属于保险责任。根据保险合同中的特别约定有明确的约定，对意外身故案件，保险事故发生后必须及时通知被告进行现场查勘，确认事故的真实性，方可进行相关的理赔手续；若双方有争议的案件，保险金受益人必须提供被保险人的检验报告，否则被告不予承担保险责任。本案原告并没有及时通知保险人，也没有提供充足的证据证明受害人的真实死因，被告对受害人遭受的损失不承担任何责任；被告在本案中并不存在过错，无须承担本案诉讼费。
原审法院查明的事实
原审法院审理查明：许初明2014年3月19日死亡，其法定继承人是父亲许X甲、母亲刘X乙、配偶潘XX、长女许X乙、次女许X丁、长子许X丙、次子许XX。2013年10月10日，许初明向被告购买大地个人意外伤害保险，意外伤害保险金额为50000元，意外伤害住院补贴医疗保险金30元／日×180天，意外伤害医疗保险金额10000元，保险期限自2013年10月11日至2014年10月10日。2014年1月1日，许初明到龙门县龙潭镇铁岗卫生院治疗，根据龙门县龙潭镇铁岗卫生院的抢救记录，许初明因走路时无明显诱因摔伤，右额可见3CM长的伤口，口唇发紫，双耳见鲜红的的血迹等症状，经抢救无效死亡。许初明家属支付抢救费共计368元。许初明死亡后，其法定继承人向被告索赔，被告拒赔，理由是无法证明许初明的死因。许初明的法定继承人因此起诉某保险公司，请求某保险公司赔偿保险金。按《大地个人意外伤害保险单》的约定，10000元医疗保险金扣减100元后按80%的比例支付。
原审法院裁判理由和结果
原审法院认为：案件争议的问题是许初明的死亡是否属于保险事故根据龙门县龙潭镇铁岗卫生院的抢救记录，许初明因无诱因摔伤抢救无效死亡，某保险公司质疑许初明的死亡原因不明，但未提交证据证明是其他原因致死，其抗辩没有事实依据，本院不予采纳。那么，许初明的死亡系意外伤害致死，属于保险事故，某保险公司应当根据保险合同的约定承担保险责任，在个人意外伤害保险金50000元的限额范围内向原告支付保险金50000元；在10000元个人意外伤害医疗保险限额范围赔偿保险金214.4元【（368-100）×80%】，两项共计50214.4元，由许初明的法定继承人共同共有。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，于2014年9月25日作出（2014）惠城法民二初字第716号民事判决，判决如下：某保险公司自本判决生效之日起十日内向许X甲、刘X甲、潘XX、许X乙、许X丙、许X丁、许XX赔偿保险金人民币50214.4元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1057元，由某保险公司负担。
当事人二审的意见
一审宣判后，某保险公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求：1、撤销原审判决，改判上诉人不向被上诉人承担赔偿责任；2、被上诉人承担一、二审诉讼费。主要的事实和理由是：1、被上诉人没有充分的证据证明死者许初明的死亡属于保险责任。2、导致本案无法查清保险责任的过错在于被上诉人，上诉人不存在任何过错，应由被上诉人承担相应的法律后果。3、本案是保险合同纠纷，被上诉人已经违反了保险合同的约定，应按照保险合同处理。
被上诉人许X甲、刘X甲、潘XX、许X乙、许X丙、许X丁、许XX二审的答辩意见均为：1、被上诉人在一审庭审中有提交证据证明许初明是因摔跤死亡的，符合保险合同约定理赔的理由；2、被保险人受伤第一时间应是送医院救治，保险单上的第4、5条的约定是违法的。3、保险合同的免赔条款，上诉人没有特别注明。
本院查明的事实
本院经审理查明，原审法院查明事实属实，本院予以确认。
本院另查明，《大地个人意外伤害保险单》保险单中的特别约定条款中载明：“4、对意外身故案件，须经本公司现场查勘确认后，方可进行下一步处理；”、“5、对保险双方有争议的身故案件，保险金受益人必须提供被保险人的检验报告，否则保险人不予承担保险责任；”。
本院裁判理由和结果
本院认为，本案系财产保险合同纠纷案件。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，综合本案各方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案二审争议焦点是：上诉人是否要承担本案的赔偿保险责任的问题。
首先，由于《大地个人意外伤害保险单》中的特别约定条款中载明：“4、对意外身故案件，须经本公司现场查勘确认后，方可进行下一步处理；”、“5、对保险双方有争议的身故案件，保险金受益人必须提供被保险人的检验报告，否则保险人不予承担保险责任；”。上述特别约定条款的内容符合法律规定，且已经在保险单的特别约定中明确载明，故本院确认上述特别约定条款内容合法有效，属于该保险单中特别注明的部分，对本案双方当事人均发生法律效力。
其次，被上诉人在一审提交了龙门县铁岗卫生院病情记录、死亡医学证明书均证明许初明是由于走路时无明显诱因下摔伤抢救无效死亡，依据上述证据本院认定本案的个人意外伤害保险的被保险人许初明的死亡属于意外伤害致死，符合本案《大地个人意外伤害保险单》的意外身故情形，符合保险合同的理赔理由，本院予以确认。上诉人关于本案不属于该保险单承保范围，无证据证明许初明的死亡属于其应承担的保险责任的主张缺乏事实依据，本院依法不予采信。本案许初明的死因明确，上诉人应承担保险责任的事实依据充分，原审认定上诉人应当承担向许X甲、刘X甲、潘XX、许X乙、许X丙、许X丁、许XX赔偿保险金人民币共50214.4元，该认定并无不当，本院依法予以维持。
综上所述，原审认定的事实和适用法律正确，本院予以维持。上诉人的上诉主张缺乏事实与法律依据而不予采信，对其上诉请求本院予以驳回。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉费1057元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　岳淑敏
审　判　员　　沈　巍
代理审判员　　江　玮
二一五年四月十四日
书　记　员　　徐静华