（2016）浙05民终1163号 财产保险合同纠纷 二审 民事 湖州市中级人民法院 2016-10-13

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：湖州市、370号。统一社会信用代码：91330500146990XXXX。
代表人：杨培根，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：黄X，浙江东方绿洲律师事务所律师。
委托诉讼代理人：姚XX，浙江东方绿洲律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：安吉陆顺物流有限公司。住所地：浙江省安吉县。组织机构代码：05833947—X。
法定代表人：俞XX，该公司董事长。
委托诉讼代理人：王XX，该公司员工。
上诉人因与被上诉人安吉陆顺物流有限公司（以下简称陆顺物流）财产保险合同纠纷一案不服浙江省湖州市吴兴区人民法院（2016）浙0502民初2436号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月9日受理后，依法组成合议庭进行了审理。经过阅卷、调查，询问当事人，本案现已审理终结。
一审法院对陆顺物流、某保险公司无争议的事实，予以确认。对有争议的部分，一审法院作如下分析认定：
一、某保险公司提出陆顺物流垫付395221元中65814.51元系陆顺物流自愿赔付受害人熊国义的抚慰金，及某保险公司提出理赔款应按100/105计赔的抗辩意见是否成立；陆顺物流对此予以否认并提交了余杭区人民法院（2015）杭余民初字第3724号民事判决书、杭州市中级人民法院（2015）浙杭民终字第3747号民事判决书，证明有关本案所涉的机动车交通事故赔偿案件已经两级法院审理，判决认定受害人熊国义各项损失合计1004988.38元（其中后续护理暂计五年），按责任认定获赔交强险122000元，第三者责任险541793.03元，扣除陆顺物流垫付395221元，尚余146572.03元，由某保险公司直接在第三者责任险范围内赔付给伤者熊国义的事实。某保险公司对判决书的真实性无异议，但对判决书中未例明其公司提交的证据有异议。一审法院认为，两级法院的判决书已发生法律效力，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第一款第（四）项之规定，已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，当事人无须举证证明。该判决内容已能直接证明陆顺物流主张的395221元，是属于第三者责任险范围。故一审法院认为，某保险公司的辩称与事实不符，不予采信。
二、关于某保险公司提出陆顺物流垫付的医药费中51872.52元属非医保类用药，故不予赔付的辩称；对此，某保险公司提供了其作出的《人员伤亡审核单》及保险合同等证据，证明本案所涉赔付款项中有非医保类用药，且按合同规定不属保险理赔范围。经陆顺物流当庭质证，认为《人员伤亡审核单》系某保险公司自行作出的认定，不具有证明力，一审法院认为，陆顺物流的异议成立，某保险公司作出的书面认定，实为当事人的陈述，对其陈述对方否认的，仍须提供证据予以证明，故一审法院不予认定；对保险合同已约定非医保类用药免赔的条款，陆顺物流对证据的真实性没有异议，但只有单位盖章，没有具体经办人签字，只是一个流程，没有尽到明确的告知义务。一审法院认为，双方签订的保险合同系某保险公司提供的格式化条款合同，对于格式化免责条款，某保险公司要对免责条款的概念、内容及其法律后果等向投保人解释，且该格式条款的约定违背了被保险人的合理期待，保险公司除非有足够的证据证明，该非医保用药不属于治疗过程中必须使用的药品，否则保险公司应当承担赔偿责任，故一审法院对某保险公司的辩称不予采信。
陆顺物流一审起诉称：2014年12月20日18时7分许，陆顺物流驾驶员姚卫丰驾驶浙ＥXXXXX号重型半挂牵引车牵引浙ＥXXXXX号重型集装箱半挂车，在04省道13KM+300M杭州市余杭区黄湖镇王位山村路口与行人熊国义发生碰撞，造成熊国义受伤的道路交通事故。经交警认定，双方事故责任同等。事故发生后，陆顺物流为伤者预先垫付抢救医疗费等相关费用395221元（其中医疗费329406.49元）。本案经余杭区人民法院判决，某保险公司在交强险范围内应赔付122000元，第三者责任险541793.03元，除陆顺物流垫付395221元，尚余146572.03元，由某保险公司直接在第三者责任险范围内赔付给伤者熊国义。一审判决后，某保险公司不服提出上诉，经审理后被杭州市中级人民法院判决驳回上诉，维持原判。至此，某保险公司仅支付两笔款项，一笔交强险理赔款122000元，一笔第三者责任险赔款146572.03元。但对陆顺物流预支垫付的395221元却以“非医保扣款51000元”等非正当理由拒绝赔付。综上，陆顺物流认为其车辆投保于某保险公司名下，理应按合同约定，在第三者保险范围内履行理赔义务，但某保险公司却以应扣非医保等非正当理由拒绝赔付，侵害了陆顺物流的合法权益，为维护自身合法权益，陆顺物流特向法院提起诉讼，请求判令：1、某保险公司履行合同义务，支付理赔款395221元；2、本案诉讼费由某保险公司承担。
某保险公司一审辩称：陆顺物流诉称其车辆投保于某保险公司，并发生交通事故，后经交警认定，双方负事故同等责任，对方受害人熊国义向余杭区人民法院起诉，经过一审、二审，确定的赔偿款为某保险公司在交强险内赔付122000元，第三者责任险541793.03元，扣除陆顺物流垫付395221元，尚余146572.03元，由某保险公司直接在第三者责任险范围内赔付给伤者熊国义的事实没有异议。但某保险公司认为，陆顺物流垫付的395221元中65814.51元系陆顺物流自愿抚慰受害人的费用，不属法律赔付范畴，且陆顺物流垫付的医药费中有51872.52元属非医保类用药，保险公司不予赔付。另外陆顺物流投保的车辆中，挂车发动机号与投保单不符，应按投保比例扣除，按实际损失的100/105计赔。
一审法院认为：陆顺物流与某保险公司之间的保险合同依法成立，受法律保护，某保险公司对陆顺物流因保险事故已垫付的费用395221元，应予赔付。故对陆顺物流的诉请，一审法院予以支持。对某保险公司的辩称，一审法院不予采信（不再赘述）。据此，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：某保险公司支付陆顺物流保险理赔款395221元，限于判决生效之日起七日内付清。若某保险公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7228元，减半收取3614元，由某保险公司负担。
某保险公司不服一审判决，向本院上诉称：一、根据（2015）杭余民初字第3724号民事判决和（2015）浙杭民终字第3747号民事判决已认定熊国义花去的医药费中非医保费用为51872元，判决书已在一审提交。生效判决已确认的事实无须证明，而一审法院仍要求上诉人举证证明系认定事实和适用法律错误。二、是否为非医保用药应以是否超出国家基本医疗保险标准的治疗费用为标准，而不是指治疗过程中是否为必须使用的药品，一审判决混淆概念，本案争议焦点在于非医保用药是否属于保险公司免责范围。一审中，上诉人已提交了被上诉人盖章确认的投保单、保险条款、机动车辆商业险“责任免除”说明书，足以证明上诉人已履行了提示、明确说明义务，一审法院未予采纳错误。故请求本院撤销一审判决，依法改判上诉人支付陆顺物流保险理赔款343349元，一、二审诉讼费由陆顺物流承担。
陆顺物流二审辩称：一、余杭区法院和杭州中院对于非医保部分并没有予以认定，而是某保险公司的单方陈述。二、关于格式化条款是否违背被保险人的合理期待问题，保险合同上只有单位盖章，仅是一个流程，也没有法人签字，某保险公司并没有履行明确告知义务。三、医保和非医保要看所用的药品是否属于伤者所需，某保险公司应举证证明，如无法举证将承担举证不能的法律后果。四、关于责任免除说明，某保险公司仅仅是走了一个流程，告知事项中存在明显瑕疵，责任应由保险公司承担。综上，一审判决事实清楚，适用法律正确，请求本院驳回某保险公司的上诉，维持原判。
二审期间，某保险公司向本院提交以下证据材料：1、保险条款，用以证明某保险公司已经向陆顺物流介绍了投保险种所使用的条款，并对其中免责条款进行了说明，包括超出基本医疗保险标准的费用，保险公司不负责赔偿。2、（2015）杭余民初字第3724号民事判决书、（2015）浙杭民终字第3747号民事判决书，用以证明杭州市中级人民法院及余杭区人民法院判决认定本案争议的非医保费用金额为51872元，且某保险公司可以就鉴定费、非医保费用在本案理赔过程中予以扣除。
陆顺物流质证认为：对证据1，投保单确实是盖了陆顺物流的公章，但是上面没有签订投保单的时间，也没有法定代表人或授权委托人的签字，存在明显瑕疵，这仅仅是保险公司工作上的流程，不代表某保险公司已经明确尽到告知义务。对证据2，某保险公司不能证明待证事实，对于非医保部分并没有得到杭州两级法院的最终认定。
本院对上述证据材料经审查，认证认为：证据1保险条款，仅能证明双方当事人签订了保险合同及保险合同相关内容，并不能证明某保险公司对于非医保费用免予赔付，本院不予认定。证据2两份判决书能够证明本案所涉非医保费用金额，但因本案保险合同未约定保险公司对于非医保费用免予承担理赔责任，故证据2亦不能实现其证明目的，本院不予认定。
陆顺物流未向本院提交新证据。
一审查明的事实，有相关证据予以佐证，对于一审查明的事实，本院予以确认。
本院认为：某保险公司上诉主张对于熊国义医疗费中的51872元非医保费用免予承担理赔责任，陆顺物流则不予认可。经本院审查，首先，非医保费用是否属于免责范围的前提是双方当事人在第三者责任险保险合同中对此已作出明确约定，而陆顺物流与某保险公司签订的《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中责任免除条款所约定的保险人不负责赔偿的情形中并不包含非医保费用。该第三者责任保险条款第二十七条第二款内容载明了“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，但并未明确约定非医保费用属于保险人免责范围，且该条款内容属于保险人对保险事故的赔偿处理流程，而非保险人责任免除条款。即便某保险公司提交的《机动车辆商业险“责任免除”明确说明书》中第三者责任险的责任免除范围包含“超出国家基本医疗保险标准的治疗费用”，但因双方当事人所享有的合同权利及应履行的合同义务均应以保险合同约定为依据，上述“责任免除”明确说明书内容超出保险合同的责任免除条款范围，依照保险法第三十条规定的“对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”原则，“责任免除”明确说明书中保险人对于超出国家基本医疗保险标准的治疗费用不负责赔偿的说明内容对陆顺物流不具有约束力。
其次，“责任免除”明确说明书盖有陆顺物流的单位公章，某保险公司据此认为已履行明确说明义务，本院认为，即使陆顺物流对保险合同的免责条款约定未提出异议，但法人作为民事主体，其行为均需由具体个人进行，保险公司在对法人进行免责条款明确说明时，不能仅以是否加盖公章论处，而应进一步细化，由法定代表人或其委托代理人签字确认，否则将使保险公司针对法人的明确说明流于形式。因此，即使“责任免除”明确说明书载明了保险人对于超出国家基本医疗保险标准的治疗费用免予赔偿的内容，但某保险公司未能举证证明其已就该条款内容向陆顺物流履行了明确说明义务，该条款不发生法律效力，故某保险公司要求免予承担非医保费用的赔付责任的上诉理由不成立，本院对其上诉请求不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，判决得当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7228元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　杨瑞芳
审　判　员　　江啸啸
代理审判员　　郑　扬
二〇一六年十月十三日
书　记　员　　丁晓岚