（2016）湘06民终1045号 责任保险合同纠纷 二审 民事 岳阳市中级人民法院 2016-07-26

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地岳阳市。
负责人黄秋辉，经理。
委托代理人林奇伟，湖南祁安律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）朱XX。
委托代理人胡娟，湖南碧灏律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人朱XX责任保险合同纠纷一案，不服岳阳市岳阳楼区人民法院（2014）楼民三初字第537号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成由审判员李朝阳担任审判长，审判员华雷、徐艳参加评议的合议庭，公开开庭审理了本案。某保险公司的委托代理人林奇伟，朱XX的委托代理人胡娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2013年10月26日，驾驶员余孟春驾驶湘A×××××号小轿车沿岳阳大道由西向东行驶，当行经岳阳市会展中心以西路口时超越案外人钟述明驾驶的同向行驶的无牌摩托车后强行右转弯，导致两车相撞，钟述明和无牌摩托车乘客黄晓华两人受伤的交通事故。此次事故经岳阳市公安局交通警察支队122事故处理大队出具的道路交通事故认定书认定湘A×××××号小客车驾驶人余孟春负事故全部责任，钟述明与无牌摩托车乘客黄晓华不负事故责任。事故发生后，伤者钟述明、黄晓华被送至岳阳市一人民医院抢救治疗，钟述明住院59天，花费医药费用共计14805.96元（门诊费3090.8元、住院费11715.16元），黄晓华住院60天，花费医药费用共计8611.56元（门诊费1301元、住院费7310.56元），黄晓华的出院医嘱要求“加强营养”。2014年3月19日，经鉴定，岳阳市巴陵司法鉴定所出具[2014]临鉴字第0170号司法鉴定意见书，认定伤者钟述明因此次交通事故受伤，构成十级伤残，法医建议：1、出院后转门诊治疗医药费1000元左右（前段医药费凭发票审核）；2、自受伤之日全休120天。此次法医鉴定花费1400元。岳阳市巴陵司法鉴定所出具[2014]临鉴字第0171号司法鉴定意见书，认定伤者黄晓华因此次交通事故受伤，构成十级伤残，法医建议：1、出院后转门诊治疗医药费1000元左右（前段医药费凭发票审核）；2、自受伤之日全休60天。此次法医鉴定花费1400元。2013年10月26日，经交警部门主持调解，肇事司机余孟春与伤者钟述明、黄晓华达成交通事故和解协议，除前期医药费外，支付伤者钟述明后期赔偿共计85578元，支付伤者黄晓华后期赔偿共计74598元。2014年4月30日，肇事司机余孟春将上述款项支付到位，交警部门出具了道路交通事故经济赔偿凭证。朱XX与某保险公司协商理赔未果，遂起诉至法院，请求判决某保险公司支付保险理赔款183994.8元，并由某保险公司承担诉讼费用。另查明，1、肇事车辆湘A×××××号小客车登记在朱XX名下，其为该车向某保险公司投保了交强险和其他商业保险，保险期限自2013年8月11日零时起至2014年8月10日二十四时，本次交通事故发生在保险期间之内。保险单载明：交强险医疗费用赔偿限额为10000元、死亡伤残赔偿限额为110000元、财产损失赔偿限额为2000元；其他商业保险中包括商业三者险、机动车损失保险和不计免赔特约险，商业三者险责任限额为500000元，机动车损失保险责任限额为359900元。2、诉讼中，朱XX与某保险公司经当庭协商，一致同意已实际发生的医疗费用中属于保险赔偿的部分按85%计算。
原审法院认为：依法成立的合同，受法律保护。朱XX为湘A×××××号小客车投保了交强险及商业三者险，并缴纳保险费，双方之间形成的保险合同系真实意思表示，已经依法成立并生效，保险单及保险责任条款均为合同的有效组成部分，双方应当按照合同的约定全面履行自己的义务，被保险车辆在保险期间发生保险事故的，某保险公司作为保险人应依法承担保险责任。本案交通事故发生后，受害人黄晓华与受害人钟述明的损失得到了赔偿，在对受害人进行赔偿之后，朱XX作为湘A×××××号小客车的投保人有权依法向保险公司主张支付保险金，某保险公司应当按保险合同的约定承担保险责任。肇事司机余孟春与伤者黄晓华、钟述明所签订的赔偿协议系双方对各自民事权益的处分，不能作为朱XX向某保险公司主张支付保险金的当然依据，某保险公司的保险责任应当根据伤者黄晓华、钟述明的合理损失并结合生效保险条款的约定进行确定。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，结合本案事实和现有证据，对此次交通事故所造成的合理损失作如下认定：1、医疗费，根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。1）伤者黄晓华已实际发生的住院医疗费7310.56元、门诊费1301元，共计8611.56元。其中属于保险赔偿范围的部分为7319.8元（8611.56元×85%），后期医药费，未实际发生，不予支持；2）伤者钟述明已实际发生的住院医疗费11715.16元、门诊费3090.8元，共计14805.96元。其中属于保险赔偿范围的部分为12585元（14805.96元×85%），后期医疗费，未实际发生，不予支持。两项合计，医疗费用总额为23417.52元，属于保险赔偿范围的部分为19904.8元，不属于保险赔偿的部分为3512.72元。2、住院伙食补助费，按当地国家机关一般工作人员出差伙食标准（30元/天）和实际住院时间计算。1）伤者黄晓华：1830元（30无/天×61天）。2）伤者钟述明：1770元（30元/天×59天）。两项合计，两伤者的住院伙食补助费为3600元。3、营养费，伤者黄晓华的出院医嘱要求“加强营养”，酌情考虑500元，伤者钟述明没有“加强营养”的出院医嘱，不予支持。4、误工费，根据误工时间和收入标准确定。1）伤者黄晓华误工时间结合法医建议计算为60天，其收入标准参照上年度居民服务业平均收入标准36067元/年计算为5928.8元（36067元/年÷365天×60天）。2）伤者钟述明误工时间结合法医建议计算为120天，其收入标准可参照上年度餐馆行业平均收入标准25954元/年计算为8532.8元（25954元/年÷365天×120天）。两项合计，两伤者的误工费为14461.6元。5、护理费，参照上年度居民服务业平均收入标准36067元/年和实际住院时间计算。1）伤者黄晓华：6027.6元（36067元/年÷365天×61天）。2）伤者钟述明：5830元（36067元/年÷365天×59天）。两项合计，两伤者的护理费为11857.6元。6、交通费，按4元/天的标准和住院时间进行计算。1）伤者黄晓华：244元（4元/天×61天）。2）伤者钟述明：236元（4元/天×59天）。两项合计，两伤者的交通费480元。7、残疾赔偿金，按上年度城镇居民人均可支配收入标准（21319元/年）及伤残等级计算20年。1）伤者黄晓华：42638元（21319元/年×20年×10%）。2）伤者钟述明：42638元（21319元/年×20年×10%）。两项合计，两伤者的残疾赔偿金为85276元。8、法医鉴定费2800元（黄晓华1400元+钟述明1400元）。9、财物损失，朱XX主张湘A×××××号小客车维修花费400元，因无法确认该费用确因此次交通事故产生，不予支持。以上合计142392.72元，第1（属于保险赔偿范围）、2、3项合计24004.8元，应由某保险公司在交强险医疗费用赔偿限额内支付10000元，超出部分14004.8元，在商业三者险限额内支付。第4、5、6、7项合计112075.2元，由某保险公司在交强险死亡、伤残赔偿限额内支付110000元，超出部分2075.2元，在商业三者险限额内支付。第8项法医鉴定费2800元，由某保险公司在商业三者险限额内支付。第1项（不属于保险赔偿范围的部分）3513.72元由朱XX自行承担。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条之规定，判决：一、由某保险公司在机动车交通事故强制责任保险与商业第三者责任保险责任限额内直接赔付给朱XX保险理赔款138880元。二、驳回朱XX的其他诉讼请求。上述应支付的款项当事人在本判决生效后十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3980元，由某保险公司负担。
某保险公司不服该判决，向本院提起上诉称：原审对本案所涉伤者黄晓华、钟述明的伤残赔偿金认定不合理。根据保险合同约定，本案伤者的伤残鉴定应由保险公司到场参与或是由双方共同委托有资质的司法鉴定机构进行鉴定，本案伤者的伤残等级鉴定是在单方面委托的情况下进行的，缺乏公正性、客观性，该证据不应采信。综上，原判决认定部分损失缺乏事实和法律依据，请求核减上诉人多承担的85276元赔偿责任。
朱XX答辩称：一、伤残鉴定是交通事故发生后由交警部门委托作出的，程序合法、结果公正，上诉人以自己未参与鉴定，就不认可鉴定结论于法无据；二、一审立案后，上诉人申请重新鉴定，由于两个受伤的人，只找到了钟述明，加之上诉人也未按时交纳鉴定费，鉴定机构作出不予受理通知书。综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。
某保险公司、朱XX在二审均未提交新的证据。
本院二审查明的事实与原判决认定的事实一致。
本院认为，本案焦点在于:原判决认定的伤残赔偿金是否合法朱XX在某保险公司投保了交强险和商业三者险，保险合同均合法有效，保险合同的约定是朱XX向某保险公司申请保险理赔款的依据。根据双方签订的《中国人民财产保险股份有限公司“直通车”机动车保险条款》第三十二条第三款规定：“属于道路交通事故的，被保险人应当提供公安机关交通管理部门或法院等机构出具的事故证明、有关的法律文书（裁定书、裁决书、调解书、判决书等）和通过机动车交通事故责任强制保险获得赔偿金额的证明材料。”本案交通事故发生后，公安交警部门委托鉴定机构对两位伤者进行了伤残鉴定，鉴定结论出来后，在公安交警部门主持下，肇事司机与伤者达成了交通事故和解协议，并将上述款项支付到位，公安交警部门出具了道路交通事故经济赔偿凭证，朱XX符合了向某保险公司申请保险理赔的条件。理赔发生纠纷后，原审法院对两位伤者的赔偿数额进行了依法核定，对法律规定以外多赔偿的部分未予认定。朱XX在事故发生后及时向保险公司报案，某保险公司有权利也有义务及时安排人员参与后段的查勘、定损工作，无证据证明朱XX恶意阻碍了保险公司参与鉴定，现某保险公司以未到场参加鉴定和该鉴定系单方面委托为由，请求核减多承担的85276元的上诉请求，没有事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，原判决认定事实清楚、适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1932元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　李朝阳
审判员　　华　雷
审判员　　徐　艳
二一六年七月二十六日
书记员　　马任聪