（2016）粤07民终2205号 责任保险合同纠纷 二审 民事 江门市中级人民法院 2016-11-30

上诉人（原审原告）：区XX。
被上诉人（原审被告）：某保险公司。
法定代表人：吴XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：李XX，该公司司员工。
上诉人区XX因与被上诉人责任保险合同纠纷一案，不服鹤山市人民法院（2016）粤0784民初1869号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
区XX上诉请求：1、撤销一审判决第一项，改判由某保险公司赔偿区XX垫付的所有金额23624.50元。2、某保险公司承担本案一、二审的全部诉讼费用。事实和理由：根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条及《交通事故误工费赔偿标准》等有关规定，涉案伤者张某甲于2015年12月20日至31日被送到鹤山市某甲医院住院治疗11天，出院后需要全休4个月并门诊随诊3个月，故误工费数额应为9956元，应根据2014年度统计国有同行业在岗职工年平均工资项下的农、林、渔业标准27766元/年计算，即27766元/年÷365天/年×131天=27766元。此外，某保险公司在涉案交通事故中没有履行其合同义务，隐瞒免责条款，故意在交通事故结案时不前往鹤山交警大队，不接听区XX的电话，导致区XX在交警大队的调解处理下，赔偿伤者张某甲23624.50元。一审判决认定事实不清，适用法律不够明确和完善，存在有据不依、有法不从、有理不帮、依法不清、本末倒置、互相矛盾等情形，恳请二审法院依法改判。
某保险公司辩称，同意一审判决的结果。
一审法院认定事实：2015年12月20日17时50分，区XX驾驶小型客车在鹤山市公园一号附近路段与张某甲驾驶二轮摩托车发生碰撞，造成张某甲受伤和两车受损的交通事故。经鹤山市公安局交警大队出具的《事故认定》，认定区XX事故的全部责任、张某甲不负事故责任。
事故发生后，张某甲于2015年12月20日至31日被送到鹤山市某甲医院住院治疗11天，诊断为左小指近节指骨骨折，全身多处软骨组织挫伤。出院时医嘱建议住院期间需陪人一名，出院后需全休4个月并门诊随诊3个月。
区XX驾驶小型客车车主是其本人，该车在某保险公司投保了交强险及商业三者险（保额50万元，含不计免赔），事故发生在保险期间内，事故发生后，区XX已垫付给张某甲医疗费10173.30元、误工费9956元、护理费880元、住院伙食补助费1100元、摩托车维修费1435元、摩托车拖车费70元，区XX合共垫付给张某甲23624.50元。
张某甲（男，1957年3月30日出生）是鹤山市雅瑶镇建良管区某甲村村民，属于农业家庭户口。
一审法院认为，事故认定书认定事实清楚，责任划分准确，依法予以采信。本案造成张某甲属于交强险有责死亡伤残赔偿限额项下的损失是6204.99元[实际损失是6204.99元（护理费880元+误工费5324.99元），没有超过该限额项的最高限额，应全额赔偿]（注：关于前述误工费的认定，一审法院以区XX提供张某甲的伤情鉴定书、出院记录、住院证明书、病假证明书、身份证、户口资料和某保险公司提供的公估报告为认定依据，但认为区XX提供的证据不足以证实张某甲住院、病休期间是否存在工作收入损失情况，故以公估报告认定误工费的数额为认定数额）。造成张某甲属于交强险有责医疗费用赔偿限额项下的损失10000元[实际损失是11026.6元（医疗费9926.6元+住院伙食补助费1100元），已超过该限额项的最高限额，应在最高限额赔偿]（注：关于前述医疗费的认定，一审法院以张某甲的病历、医疗费单据、伤情鉴定书、出院记录、住院证明书、病假证明书、DR/CR检查诊断报告单、CT检查诊断报告单为认定依据，但对于其中2016年1月5日金额为115.80元、2016年1月13日金额为65.50元、2016年1月17日金额为65.60元的医疗费因无证据佐证，不予认定，另对某保险公司认为医疗费应扣除非医保用药费用的意见不符合法律规定，不予支持）。造成张某甲属于交强险有责财产赔偿限额项下的损失1505元[实际损失是1505元（维修费1435元+拖车费70元），没有超过该限额项的最高限额，应全额赔偿]。因此张某甲在交强险限额项下应赔偿的损失是17709.99元（死亡伤残赔偿限额6204.99元+医疗费用赔偿限额10000元+财产赔偿限额1505元）。张某甲超出交强险医疗费用赔偿限额项下的损失是1026.6元（11026.6元10000元），按责任承担，由于区XX驾驶小型客车在事故中负全部责任，该车在某保险公司投保了商业三者险，故张某甲在商业三者险限额内的损失是1026.60元。
综上，张某甲在某保险公司获得保险赔偿的损失是18736.59元(交强险限额17709.99元+商业三者险限额1026.60元)，该赔偿款已由区XX垫付给了张某甲，故某保险公司应赔偿给区XX18736.59元。某保险公司答辩根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第20条规定“因保险事故造成受害人人身伤亡的，未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权在交强险责任限额内重新核定”，以及《机动车商业保险条款》第19条规定“未经保险人同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不予承担责任”，应按公估公司估损理赔的意见，经核实该合同条款，不具有黑体字标注明示特征，投保人在保险投保单签名处旁亦没有以手书内容为“经保险人明确说明，本人已了解责任免除条款内容”的字样，故某保险公司没有尽到明示免责义务，故本案不适用以上合同条款。
一审法院依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第(六)项、第十六条、第四十八条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十三条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿给区XX人民币18736.59元。二、驳回区XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费195.50元（已减半收取），由区XX负担40.45元，某保险公司负担155.05元。
二审期间，当事人没有提交新证据。
经审理查明，一审查明的基本事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案为责任保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条关于“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院仅需围绕区XX的上诉请求进行审理，对当事人就一审判决所认定的13411.60元（18736.59元5324.99元）赔偿款无提起上诉，本院依法予以确认。据此，本案二审的争议焦点包括：1、一审对区XX所主张的部分医疗费损失246.90元不作认定是否恰当2、区XX所主张的误工费损失9956元应否得到全额支持
关于第1个争议焦点。区XX主张另为涉案事故的受害人张某甲垫付医疗费246.90元，仅能提供医疗费票据而未由相关病历予以印证，不足以证明与涉案事故的关联性，故一审对前述费用损失不予认定，合法合理，本院依法维持。
关于第2个争议焦点。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”区XX在诉讼中提供由鹤山市某甲医院出具的《伤情鉴定书》、《住院证明书》、《病假证明书》等证据显示，受害人张某甲因涉案事故经医嘱建议出院后需全休4个月，加上住院的11天，区XX主张张某甲的误工时间应按131天计算，合法有据。因双方当事人均未能举证证明涉案事故受害人张某甲有固定收入或其近三年的平均收入等情况，而张某甲的身份证显示其居住在农村，故区XX主张前述误工费应按27766元/年的工资标准（2015年度国有同行业“农、林、牧、渔业”在岗职工平均工资标准）计算，合法合理。经核算，张某甲的误工费应为9956元（27766元/年÷365天/年×131天）。因区XX已向张某甲赔偿了上述误工费，故其根据责任保险合同主张某保险公司赔付该项损失9956元，合法有据，本院依法支持。一审判决采信某保险公司提交的公估报告，以全休天数70天来计算张某甲的误工费为5324.99元，依据不足，本院依法纠正。
综上所述，某保险公司应向区XX赔付23367.60元（13411.60元+9956元）。一审判决认定事实不清，实体处理部分有误，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第六十五条第四款，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十三条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百六十八条、第一百七十条第一款第二项，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，判决如下：
一、撤销鹤山市人民法院（2016）粤0784民初1869号民事判决第二项；
二、变更鹤山市人民法院（2016）粤0784民初1869号民事判决第一项为：某保险公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿给区XX人民币23367.60元；
三、驳回区XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审受理费195.50元（已减半收取），由区XX负担19元、某保险公司负担176.50元；二审受理费50元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　李立辉
审判员　　陈侃伦
审判员　　李雁羽
二〇一六年十一月三十日
书记员　　冯雪莹