（2016）湘07民终1048号 责任保险合同纠纷 二审 民事 常德市中级人民法院 2016-01-01

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地湖南省常德市武陵区。
法定代表人：张XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：毛XX，湖南劲鸣律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：石门县中医XX，住所地石门县。
法定代表人：杨XX，该院院长。
委托诉讼代理人：安XX，湖南楚江律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人石门县中医XX（以下简称石门中医院）责任保险合同纠纷一案，不服湖南省常德市武陵区人民法院（2016）湘0702民初722号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月11日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人毛XX、被上诉人石门中医院的委托诉讼代理人安XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销湖南省常德市武陵区人民法院（2016）湘0702民初722号民事判决，改判驳回石门中医院的诉讼请求。事实和理由：本案中两患者因石门中医院的过错行为的损害后果的发现均在保险期限截止日期之后，不属保险合同保障范围；保险合同关于保险责任范围的约定未加重被保险人的责任。
石门中医院辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
石门中医院向一审法院起诉请求：人寿保险常德公司向石门中医院支付医疗责任赔偿理赔款178556.74元及法律费用赔偿理赔款22499元，共计201055.74元。
一审法院认定事实：2012年11月27日，石门中医院在某保险公司投保了医疗责任保险，保险责任为在保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期内，由患者或近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。合同约定的医疗责任赔偿限额为每人赔偿限额10万元，累计赔偿限额50万元。医疗责任每次索赔免赔额3000元。法律费用赔偿限额为每次赔偿限额20万元，累计赔偿限额50万元，附加险（医疗意外责任保险）赔偿限额每人赔偿限额3万元，累计赔偿15万元。保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。保险期限为2012年12月2日零时起，至2013年12月1日二十四时止，追溯期自2011年12月2日起。合同特别约定每次事故每人免赔额为3000元或损失金额的10%，两者以高者为准。医务人员259人，每人基本保险费250元，保险费合计89750元，保险费合计196762.5元。石门中医院于当日根据合同约定缴纳了196762.5元的医疗责任保险费。
2013年11月22日，覃道岳因交通事故受伤后送往石门中医院住院治疗，行左股骨折内固定术，2014年3月7日，因内固定断裂，覃道岳再次到石门中医院住院治疗，并于2014年3月14日再行内固定术。出院后，覃道岳认为内固定断裂及第二次内固定术，石门中医院存在重大过错，向石门县卫生局提起医疗事故技术鉴定申请，石门县卫生局委托常德市医学会进行医疗事故鉴定。2015年4月22日，常德市医学会做出了常医鉴（2015）012号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：该病例属于三级丁等医疗事故，医方负主要责任。根据《医疗事故分级标准（试行）》的规定，覃道岳因医源性损害构成九级伤残。2015年5月28日，受覃道岳委托，常德市倚天司法鉴定所对“后续医疗费”做出湘常倚司法鉴所（2015）临（病）鉴字第362号鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人覃道岳因外伤致左股骨干骨折后再骨折钢板内固定，可适时取内固定，后续医疗费为7000元左右。取内固定医疗终结时限或误工损失日15日，陪护7日。2015年7月3日，覃道岳在石门县人民法院的主持下，就医疗损害责任纠纷一案与石门中医院达成调解协议：由石门中医院于2015年8月3日之前向覃道岳支付医疗损害所受的损失84556.74元。2015年8月3日，石门中医院履行了上述赔偿义务。后石门中医院向某保险公司索赔未果。
2013年9月21日，柴德汗因腰痛伴双下肢麻木，疼痛不适，前往石门中医院住院治疗。入院诊断：1、L4椎体滑脱；2、继发性腰椎管狭窄症；3、腰椎间盘突出症；4、左胫骨慢性骨髓炎。2013年9月25日，柴德汗进行了全麻行手术治疗。2013年10月14日，柴德汗出院。2014年3月10日，柴德汗因术后出现深度感染，再次前往石门中医院住院治疗。入院诊断：腰4椎体滑脱术后感染、退行性腰椎管狭窄症。2004年3月12日，柴德汗进行了全麻下行病灶清除术，内固定取出术，术后引流切口、抗感染、支持营养神经、中药等综合治疗。后石门县卫生局委托常德市医学会对石门中医院是否构成医疗事故进行鉴定。2014年10月29日，常德市医学会做出常医鉴（2014）036号医疗事故鉴定书，鉴定意见为：该病例属于三级戊等医疗事故，石门中医院负主要责任。2015年9月11日，柴德汗在石门县人民法院的主持下，就医疗损害责任纠纷一案与石门中医院达成调解协议：由石门中医院于2015年9月18日之前向柴德汗支付医疗损害所受的损失137550.41元。2015年9月16日，石门中医院履行了上述赔偿义务。后石门中医院向某保险公司索赔未果。一审法院认为，涉案医疗事故发生在保险期内，属于保险责任赔偿范围。保险人对每位患者的赔偿金额以法院调解确定的应由被保险人偿付的金额为准。现石门中医院的赔偿数额已由民事调解最终确定，且已履行完毕，对医疗责任赔偿理赔款，应按照保险单中的特别约定即每次事故每人免赔额为3000元或损失金额的10%，两者以高者为准予以赔付，故某保险公司应赔偿的金额为164301.07元。石门中医院主张的法律费用赔偿理赔款，属于保险条款约定的理赔范围，某保险公司应赔偿5699元，对石门中医院主张的律师费，因无证据证明，不予支持。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民法通则》第五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：一、某保险公司于该判决生效后十日内向石门县中医XX支付医疗责任保险理赔款164301.07元；二、某保险公司于该判决生效后十日内向石门县中医XX支付法律费用理赔款5699元。案件受理费4316元，由石门县中医XX负担616元、某保险公司负担3700元。
二审中，当事人没有提交新证据。一审认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案中，在保险期间内，石门中医院在执业过程中是否存在过错没有定论，石门中医院与患者也无法就赔偿达成一致意见，而是否构成医疗事故需要专业鉴定机构进行鉴定，直至人民法院调解后才能确定石门中医院需承担的赔偿金额，现涉案医疗事故发生在保险期内，应属保险责任赔偿范围，保险合同就索赔事项的约定“在本保险期限内，由患者或者近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”明显加重了被保险人的责任，依据《中华人民共和国保险法》第十九条第一项规定，应认定该保险条款无效。因此，上诉人某保险公司的上诉理由不成立，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4316元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　侯克山
审判员　　许成东
审判员　　孙艳慧
二〇一六年XX月XX日
书记员　　黄曦影