（2016）川15民终1346号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2016-08-17

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省宜宾市翠屏区。
负责人：付XX，经理。
委托诉讼代理人：唐XX，男，该公司工作人员。
委托诉讼代理人：王XX，男，该公司工作人员。
被上诉人（原审原告）：邹XX，男，汉族，住四川省江安县。
委托诉讼代理人：任X，江安县铁青法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人邹XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省江安县人民法院（2016）川1523民初348号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月18日立案后，依法组成合议庭,开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人王XX、唐XX，被上诉人邹XX的委托诉讼代理人任X到庭参加诉讼。本案现
已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销原判；2、改判由上诉人按合同约定赔偿被上诉人意外住院津贴3400元；3、驳回被上诉人其他诉讼请求；4、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、被上诉人所购买的“E盛太平卡B”，需通过网络激活才能生效，在激活时还须录入被保险人个人基本信息，并且必须阅读完该卡单每一项保险条款。被上诉人所持有的“E盛太平卡B”，成功进行网络激活操作，表明被上诉人已约定并知晓保险条款，上诉人已经对格式条款尽到告知义务。2、被上诉人主张的护理费，超出了保险合同约定的保险责任范畴，并不属于保险合同约定的亲属照顾保险金。
一审被告辩称
邹XX辩称，上诉人卖给被上诉人“E盛太平卡B”个人人身意外综合保障计划保险单系过期产品，2013年6月已废除。上诉人没有提供证据证明当时激活流程时，对被上诉人尽了明确说明义务，上诉人对尽了明确说明义务应负有举证责任。综上，原判事实清楚，适用法律正确，请求予以维持。
邹XX向一审法院起诉请求：法院判令被告给付原告保险金109500元；案件受理费由被告承担。
一审法院认定事实：原告邹XX受雇佣于2014年3月5日到宜宾市戎伦建筑安装有限责任公司中央公园项目部从事劳务工作。2014年4月20日15：00时左右，原告在中央公园3#楼下作业时不慎坠落受伤，随后被送往泸州医学院附属中医医院住院治疗至2014年5月23日，之后转入江安县中医医院继续住院治疗至2014年6月30日，前后共住院71天（33天+38天）。2016年1月18日，原告的伤情经宜宾新兴司法鉴定中心鉴定，评定为“邹XX因外伤，致左上肢丧失功能27%，评定为Ⅸ（九）级伤残；左第2-7肋骨骨折，评定为（十）级伤残。原告邹XX系农村户口。原告邹XX于2013年3月1日在被告太平财保宜宾支公司投保了一份“E盛太平卡B”意外伤害保险，保险期间为2013年7月1日至2014年6月30日，本次事故发生在保险期间。保险合同约定，被保险人所获保险保障：意外身故/伤残/烧烫伤，保险金额人民币拾万元，适用条款：无忧个人意外伤害保险条款；意外住院津贴，人民币五十元/天（免赔三天，每次以90天为限）适用附加意外伤害住院津贴保险条款；意外伤害亲属照顾，保险金额人民币伍仟元整，适用附加意外伤害亲属照顾保险条款……。庭审中，被告太平财保宜宾支公司自述原告的伤残等级应当根据保险合同中人身保险伤残程度与保险金给付比例表、同时根据原告发生意外时从事的工种按照职业类别进行赔付；不认可原告主张的意外住院津贴和意外伤害亲属照顾保险金；原告购买保险时，业务员会告知原告在网上逐项阅读后才能进行激活操作，但在法庭给定的时间内并未向法庭提交激活流程；对保险合同中的减轻或免除保险人责任的条款尽到了告知义务，但并无证据证明。原告邹XX自述保险卡上的签名不是原告本人的签名，被告对此陈述并未发表相反意见，保险卡是由被告公司的业务员代为激活的。一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，原、被告之间签订的保险合同真实、合法、有效，本次保险事故发生在保险期间，依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，原告按照约定向被告交付保险费后，被告应当按照约定履行承担保险责任的义务。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比列赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。……”的规定，保险单上载明《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的约定、保险人根据出险时被保险人所从事工作或活动对应网站投保流程中或本手册所附《职业分类表2011版》的职业类别，将可理赔金额扣除下表所列免赔后乘以其职业类别所对应的给付比例给付保险金的约定以及意外住院津贴免赔3天的约定应属于免除或减轻保险人责任的条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”的规定，被告未提供证据证明对格式条款中减轻或免除保险人责任的条款尽到了提示告知义务，原告否认在保险卡手册上签名，且保单是由销售人员代为激活，故本院对被告请求根据保险合同中人身保险伤残程度与保险金给付比例表、同时根据原告发生意外时从事的工种按照职业类别进行赔付的主张不予采纳；对被告不予理赔意外住院津贴和意外伤害亲属照顾保险金的主张不予支持。现原告因意外事故遭受人身意外伤害，在保险期间内被告应当承担保险责任。原告因意外事故受伤构成九级和十级伤残，原告系农村户口，在宜宾市戎伦建筑安装有限责任公司中央公园项目部务工也不满两月，其残疾赔偿金应按农村标准计算为38733.2元（8803元/年×20年×22%），未超过保险合同约定的意外伤残保险金100000元的限额，被告应当在保险责任限额内支付原告残疾赔偿金38733.2元；原告受伤后共住院71天，未超过保险合同约定的90天限额，被告应当在保险责任限额内支付原告意外住院津贴保险金3550元（71天×50元/天）；原告住院71天产生护理费5680元（71天×80元/天），超过了保险合同约定的意外伤害亲属照顾保险金5000元的限额，被告应当在保险责任限额内支付原告意外伤害亲属照顾保险金5000元。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条第二款的规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效后十日内赔偿原告邹XX意外伤残保险金、意外住院津贴保险金、意外伤害亲属照顾保险金共计47283元（取整数）；二、驳回原告邹XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1245元，由原告邹XX负担645元，被告某保险公司负担600元。此款原告邹XX已预交，被告某保险公司负担部分在给付上述款项时一并给付原告邹XX。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。上诉人提交了类似的“太平人生卡”网上激活流程演示及激活流程演示的书面说明载明，保险卡激活过程中网页内容的记载上，其中“保险条款”以红色字体载明“请您在激活本卡前务必仔细阅读该产品相关的保险条款”，该条款中包含了“无忧个人意外伤害保险条款（2011）版”，点击“阅读”选项即进入条款内容页面，页面中列明了各对应条款的全部内容，其中责任免除部分为加粗字体，需阅读完整个条款才能进行下一步流程的内容。上诉人自认不能提供本案“E盛太平卡B”电子保单的激活流程。被上诉人质证意见为，该激活流程不是被上诉人所购买产品的激活流程，不属于涉案证据，被上诉人不予认可。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：上诉人所举“太平人生卡”激活流程演示及书面说明不是被上诉人所购买的“E盛太平卡B”电子保单激活流程，与本案不具有关联性，该证据不具有证明力，本院不予采信。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，上诉人与被上诉人之间系个人人身意外综合保险合同法律关系。双方之间通过购买并激活保险卡所建立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，保险人对向投保人履行提示和明确说明义务负有举证责任。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除投保人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”和第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”的规定，上诉人某保险公司在“E盛太平卡B”保险手册中所作的“保险人根据出险时被保险人所从事工作或活动对应网站投保流程中或本手册所附《职业分类表2011版》的职业类别，将可理赔金额扣除下表所列免赔额后乘以其职业类别所对应的给付比例给付保险金。”的约定，以及在《附加意外伤害住院津贴保险条款（2011版）》中约定的“免赔3天，每次以90天为限”，和《无忧个人意外伤害保险条款（2011）版》作出的“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金”的约定，均系减轻或免除上诉人保险责任的格式保险条款，上诉人应当对上述保险条款进行明确说明。因“E盛太平卡B”保险手册上邹XX不是本人的签名，且上诉人某保险公司未提供充分有效的证据证明对其提供的格式保险合同的免责条款内容向投保人履行明确说明义务，该免责条款不产生效力。
综上所述，上诉人某保险公司未对上述免责条款向被上诉人作出提示及明确说明，该部分责任免除条款依法不产生效力。上诉人依据上述免责条款提出的免赔范围、免赔金额及赔付比例的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费982元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长张军
审判员李荷
代理审判员罗润
二〇一六年八月十七日
书记员王付兵