（2015）锦民终字第00439号 财产保险合同纠纷 二审 民事 锦州市中级人民法院 2015-07-22

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地辽宁省锦州市松山新区。
负责人杨玉珍，该公司总经理。
委托代理人杨思懿，该公司职员。
被上诉人（原审原告）锦州市第二XX，住所地辽宁省锦州市凌河区。
法定代表人王德福，该院院长。
委托代理人王凌，该院医务处处长。
委托代理人付秋涛，辽宁秋铭律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人锦州市第二XX财产保险合同纠纷一案，不服辽宁省锦州市太和区人民法院（2014）太松民初字第00777号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人杨思懿，被上诉人锦州市第二XX的委托代理人王凌、付秋涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2010年6月29日，原告锦州市第二XX与被告某保险公司签订医疗责任保险合同。保险期限2010年6月30日0时起至2011年6月29日24时，保单约定医疗责任每人赔偿限额100000元，累计赔偿限额600000元。双方签订的永诚财产保险股份有限公司医疗责任保险条款中约定：第三条、被保险人在本保险合同所注明的保险期间、追溯期以及承包的医疗区域范围内，从事与其资格相符的医疗活动中，因职业过失造成患者人身损害，且由患者或其委托代理人在保险期间内首次向被保险人提出赔偿要求，并经被保险人在保险期间内向保险人提出赔偿申请，保险人将依据《医疗事故处理条例》，对于确认构成医疗事故的，负责赔偿。双方在签订保险合同时，由锦州市第二XX主管副院长周强签署的特别约定中写明：6、保险期外申请索赔的医疗事故，保险人不承担保险责任。另查，2011年3月29日，患者张某某从高处坠落，摔倒当天到原告处就诊，2011年4月25日经治疗出院。2014年1月20日，经锦州市凌河区人民法院（2012）凌河民一初字第00228号民事判决书，认定原告存在医疗过错，判决原告锦州市第二XX赔偿患者张某某155761.62元，原告已赔偿患者张某某。原告锦州市第二XX于2014年6月17日向被告某保险公司报案，提出索赔申请，被告为原告做出保险拒赔通知书。
原审法院认为，原告在被告处投保了医疗责任保险，并签订保险合同、缴纳了保险费，双方形成了保险合同关系。患者张某某住院治疗期间发生的医疗事故在保险期间内，虽然该事故发生的损失数额的确定是在保险期间之外，但因该起事故发生后，相关当事人向人民法院主张权利，其损失范围和数额的确定必然经过一段合理期限，该期间经过后，可能会超过保险期间。被告主张原告应在保险期间内提出索赔才承担赔偿责任的抗辩理由，其依据是永诚财产保险股份有限公司医疗责任保险条款内容及特别约定的内容证明其主张。本院认为，首先医疗责任保险条款内容属于格式条款，该格式条款属于免除其责任、加重对方责任的条款，故该条款应属于无效条款，其次特别约定的条款显示公平，双方权利义务不对等，原告依据合同约定已缴纳保费，并且该起事故发生在保险期间，原告在保险期外申请索赔并不免除被告应承担赔偿责任的义务。故对于原告的诉讼请求本院予以保护。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条、第四十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条之规定，判决：被告某保险公司于本判决生效后十日内给付原告锦州市第二XX赔偿款10万元。案件受理费2300元，邮寄费60元，合计2360元，由被告某保险公司承担。
上诉人诉称
宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉称，1、依据保险条款第三条保险责任中明确约定保险期外的索赔排除在保险责任之外。2、双方签订保险合同时已在特别约定中写明“保险期外申请索赔的医疗事故，保险人不承担保险责任”，保险单特别约定栏加注的内容不是预先拟定，而是双方协商一致的结果，不具备格式条款的性质，对双方均有约束力，原审法院以格式条款为由认定该约定无效，无事实及法律依据。本案所涉医疗事故虽发生在保险期内，但提起告诉的时候已经在保险期外，故请求二审法院发回重审或改判上诉人不承担赔偿责任。
被上诉人锦州市第二XX答辩称，保险合同签订后被上诉人缴纳了保险费用，按照约定，保险公司对保险期内发生的医疗事故应当承担赔偿责任。关于保险公司的免责部分，应当向被保险人以书面或者其他方式作出解释以让被保险人理解。原判认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
经审理查明，原审法院认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，被上诉人锦州市第二XX与上诉人某保险公司之间形成的保险合同关系为双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。现上诉人某保险公司提出保险条款第三条保险责任中明确约定保险期外的索赔排除在保险责任之外的上诉理由，经查，医疗责任保险条款中保险责任部分第三条虽约定“……且由患者或其委托代理人在保险期间内首次向被保险人提出赔偿要求，并经被保险人在保险期间向保险人提出赔偿要求，并经被保险人在保险期间向保险人提出赔偿申请……”，但该条款内容众多，且未采用黑体字，从条款字面上看不能直接起到提示的作用。因该条款内容涉及提出赔偿申请的时间，并决定上诉人是否应承担赔偿责任，依据现有证据无法证实上诉人对该条款内容尽到足够的提示及说明义务，故该条款对被上诉人不产生法律效力。但该条款的效力问题并不影响保险合同其他部分的效力，当事人双方应当依照合同约定的内容行使权利、履行义务。
关于上诉人某保险公司提出的特别约定中“保险期外申请索赔的医疗事故，保险人不承担保险责任”的效力问题一节，上诉人与被上诉人签订保险合同时虽特别约定中写明“保险期外申请索赔的医疗事故，保险人不承担保险责任”，但对该部分内容，上诉人认为被上诉人主张权利应在保险期内，超出保险期外索赔，保险公司不承担赔偿责任；而被上诉人认为保险期外发生的医疗事故申请索赔的，保险公司不承担赔偿责任。双方对于签订的该款约定存在不同的理解，依据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，应作出有利于被保险人的解释，且本案所涉医疗事故发生于保险期内，上诉人应承担相应的赔偿责任。
综上，上诉人的上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长李宇辉
审判员刘志辉
代理审判员田稷
二〇一五年七月二十二日
书记员潘瑜