（2016）陕01民终9602号 财产保险合同纠纷 二审 民事 西安市中级人民法院 2016-12-07

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人:冯XX,该公司总经理。
委托代理人：吴X。
被上诉人（原审原告）：沈X。
上诉人因与被上诉人沈X财产保险合同纠纷一案，不服西安市雁塔区人民法院（2016）陕0113民初2822号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月23日立案后，依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司之委托代理人人吴X，被上诉人沈X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：请求撤销原判，改判其公司向沈X支付保险金91748.88元，一、二审案件受理费由沈X负担。事实及理由：1.《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条以及《机动车综合商业保险条款》第三十六条规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，对于非医保范围内的医疗费用，保险人不负责赔偿。沈X主张的医疗费中的非医保医疗费用37024.1元应予扣减；2.《机动车交通事故责任强制保险条款》第十一条之规定，保险人对于违反安全装载规定但不是事故发生的直接原因的，增加10%的绝对免赔率。其公司在一审中提交的《机动车辆保险索赔申请书》，能证明沈X所有的涉案车辆超载的事实，且沈X对该证据的真实性没有异议，故应扣除超载免赔率10%即14308.1元。一审判决将非医保医疗费37024.1元以及超载免赔率10%即14308.1元未予扣减有误。
沈X答辩称，投保时某保险公司并未就上述免责条款向其进行提示和说明，某保险公司亦未提供证据证明已就上述免责条款履行了明确说明义务；本案的交通事故认定书未认定事故发生与超载具有因果关系。故某保险公司的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。
沈X一审诉讼请求：1.某保险公司按照保险合同的约定支付理赔金143081.08元；2本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院经审理查明，沈X为其所有的陕Ａ×××××号车在某保险公司处投保有交强险和第三者责任险（保险金额100万元、不计免赔）等商业保险，保险期间均为2015年8月15日至2016年8月14日。沈X为其所有的陕AXXX2挂车在安邦财险安公司处投保有第三者责任险（保险金额5万元、不计免赔）。保险期间为2015年8月16日至2016年8月15日。前述各保险被保险人均为沈X。2016年1月8日11时40分，沈X雇佣的司机任小强驾驶陕Ａ×××××/陕AXXX2挂重型半挂牵引车沿高速引线由西向东行驶至乾县高速引线上陆陌路口，与同向前方向转弯梁民娃驾驶的电动摩托车（乘坐吴白白，女，54岁）相撞，造成吴白白受伤，两车受损的交通事故。该事故经乾县公安局交通警察大队认定，任小强负事故全部责任，梁民娃、吴白白无责任。前述责任认定中，未载明陕Ａ×××××/陕AXXX2挂车超载，亦未认定事故发生与超载具有因果关系。事故发生后，吴白白先后在乾县中医医院、解放军第四军医大学唐都医院住院治疗。住院治疗期间，沈X支付吴白白医疗费用143081.08元。庭审中，某保险公司提交了一份商业保险条款，其中商业三责险责任免除部分第二十六条第（六）项载明，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。第（七）项载明，未经保险人书面同意的诉讼费，保险人不负责赔偿。免赔率部分第二十七条载明，违反安全装载规定的，实行10%的绝对免赔率。经询，沈X称在其投保时某保险公司并未就上述相关条款向其尽到提示和说明义务。某保险公司未提交证据证明已就上述条款，在投保时向沈X尽到了提示和说明义务。
原审法院认为，沈X为其陕Ａ×××××号车在某保险公司处投保有交强险和商业三责险，为其陕AXXX2挂车在某保险公司处投保有商业三责险。前述车辆在保险期间发生保险事故，沈X作为被保险人向交通事故第三者吴白白赔偿后，对某保险公司享有保险金请求权。涉案交通事故发生后，第三者吴白白受伤住院，沈X支付了住院期间的医疗费用143081.08元。该金额未超出前述保险金额，某保险公司理应向沈X赔偿。就某保险公司辩称意见，某保险公司据以辩称的相关条款系免责条款。沈X称某保险公司在其投保时未向其尽到提示和说明义务，而某保险公司亦未举证证明其尽到上述义务，故前述免责条款依法不产生效力。对某保险公司相关辩称，不予采纳。另，某保险公司辩称的超载一节，交通事故认定书未认定事故发生与超载具有因果关系，故对该辩称亦不予采纳。原审法院遂依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十五条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告某保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告沈X保险金143081.08元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3162元，由被告承担。因原告已预交，由被告在履行上述金钱义务时一并给付原告3162元。
本院经审理查明的事实与原审审理查明的事实一致。二审中，双方均未提供新证据。
本院认为，本案的争议焦点为，某保险公司是否已履行明确说明义务，非医保医疗费37024.1元以及超载10%的绝对免赔率14308.1元，某保险公司是否可适用免责条款予以扣减。
本案中，某保险公司主张按照涉案《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、第十一条以及《机动车综合商业保险条款》第三十六条之规定，认为应将非医保医疗费37024.1元以及超载10%的绝对免赔率14308.1元予以扣减。按照《保险法》第十七条第二款规定：”对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”因此，保险人对免责条款进行提示并明确说明是免责条款产生效力的前提。某保险公司并未提供其公司已将涉案保险条款的免责条款向沈X进行提示并明确说明的有效证据，故该免责条款不产生效力。原审法院认定上述免责条款不产生效力，并无不妥。某保险公司的上诉理由不能成立，原判正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1083元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长李雪晴
代理审判员何强
代理审判员任蕾
二〇一六年十二月七日
书记员潘丽娜