（2016）苏06民终2249号 财产损失保险合同纠纷 二审 民事 南通市中级人民法院 2016-09-26

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地南通市。
负责人：徐X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：钱X，江苏信阳光律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：如皋市双马化工有限公司，住所地如皋市。
法定代表人：冒XX，该公司董事长。
委托诉讼代理人：高X，江苏江花律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王XX，江苏江花律师事务所实习律师。
上诉人因与被上诉人如皋市双马化工有限公司（以下简称双马公司）财产损失保险合同纠纷一案，不服如皋市人民法院（2015）皋商初字第0538号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月27日立案受理后依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，发回重审或依法改判驳回双马公司的诉讼请求。事实和理由：双马公司仅购买了雇主责任险中死亡伤残保险，未购买医疗保险，故医药费不属于保险赔偿范围；退一步而言，医药费属于保险责任范围，根据案涉保险条款约定，不符合工伤保险和基本医疗保险的用药也属于免责条款，而死者陈桂华花费的医药费用中224020.86元未能在工伤保险基金报销，该部分应不符合工伤保险和基本医药保险的用药，故本公司对此不予理赔。
一审被告辩称
双马公司辩称：1、本公司购买的雇主责任险中的经济赔偿责任理应包括医药费在内的一切经济损失，保险单中也未对医药费单独约定赔偿限额，医药费理应由某保险公司理赔；2、某保险公司未提供任何证据证明其已向双马公司就非医保费用免责条款尽到明确说明义务。退一步而言，即使某保险公司已尽到明确说明义务，其也未提供任何同类代用药的证据，故案涉合同的免责条款不生效。综上，请求判决驳回某保险公司的上诉请求。
双马公司向一审法院起诉请求：判令某保险公司支付雇主责任险理赔款10万元，并承担自2014年12月1日起至实际给付之日止的利息（计算至2015年3月30日，按年息5.6%计算为2240元），同时承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：陈桂华生前系双马公司员工。双马公司为陈桂华缴纳了工伤保险。
2013年12月6日，双马公司为包括陈桂华在内的32名员工在某保险公司投保了雇主责任保险，每人死亡/伤残赔偿责任限额为100000元，保险期间自2013年12月7日0时起至2014年12月6日24时止，免赔额为无。保险条款第三条（保险责任部分）约定：“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依照本合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；……”。第七条（责任免除部分）约定：“对于下列损失，费用或责任，保险人不负责赔偿：（一）除本合同列明负责赔偿的项目外，其他超出被保险人职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用等”。第二十七条（赔偿处理部分）约定：“在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：（一）死亡赔偿金最高赔偿额度按保单特别约定办理；……（四）医疗费用：最高额赔偿额度按保单约定办理。如果保单分别载明伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额、医疗费用每人赔偿限额，保险人对同一被保险人职员的伤残赔偿金、误工费用和医疗费用的累计赔偿金额分别不超过保险单中载明的伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额和医疗费用每人赔偿限额。”
2014年4月16日上午，双马公司内造粒塔系统发生爆炸，致使在旁工作的陈桂华重伤，当日即入住南通大学附属医院治疗，入院诊断为爆炸火灼伤35%TBSA深二度-三度、低血容量性休克、吸入性损伤，至2014年5月24日陈桂华经治疗无效死亡。双马公司先后为陈桂华支付医疗费合计855348.44元，后从如皋市工伤保险基金报销631327.58元,下余224020.86元由双马公司实际负担。
2014年6月6日，双马公司（甲方）与陈桂华家属冒素萍、陈建冬（乙方）签订“因工死亡赔偿协议书”约定：一、受害人陈桂华为甲方职工，甲方已为受害人在如皋市社保局缴纳含工伤保险在内的养老保险。乙方明确确定为受害人陈桂华的法定继承人，乙方在本协议上的签字行为确定为有权代表受害人陈桂华法定继承人的代理行为；二、甲方负责为受害人陈桂华向如皋市社保局申报工伤，相关工伤保险待遇（包括一次性工伤补助金539100元，丧葬补助金24696元，如有供养亲属，抚恤金由如皋市社保局按规定每月发放等）均由乙方享受。甲方无条件为乙方负责办理：乙方完全予以配合，并负责提供相关继承人亲属关系证明及身份证复印件；三、鉴于受害人陈桂华的因工死亡，甲方另行一次性补助乙方人民叁拾万元。甲方本协议书签订之日起的叁天内全部由甲方向乙方支付完毕等内容。同日，双方另签署一份补充协议，甲方一次性支付乙方护理费、营养费、财务损失费（系受害人陈桂华与甲方因工伤所发生的费用）274204元，此款在本协议生效后的一个月内由甲方支付给乙方。双马公司分别于2014年6月9日、2014年7月25日将30万元、274204元汇入陈桂华家属指定的银行账户。
另查，双马公司另为含陈桂华在内的32名员工在某保险公司处投保了团体意外伤害保险，每人身故保险金额为30万元。双马公司同时向某保险公司理赔上述两份保险，某保险公司于2014年11月28日支付了意外险的赔款30万元，未向双马公司理赔案涉雇主责任险。
一审法院认为，双马公司为其雇员陈桂华等人在某保险公司投保了雇主责任险，双马公司缴纳了保费，某保险公司向其签发保单，双方间保险合同关系依法成立，合法有效，双方应依据保险合同的约定履行各自的义务。
双马公司的员工陈桂华于保险期间内因工死亡，属于双方保险合同约定的保险事故，某保险公司应依约承担相应的保险责任。依据双方保险合同的约定，该保险责任即为依照我国法律法规规定的双马公司对陈桂华工亡应承担的经济赔偿责任。本案中，双马公司仅支付陈桂华医疗费已达20多万元，已超过保险限额，某保险公司理应在保险限额内承担保险责任。某保险公司认为二十多万元医疗费系超过工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，依据保险合同第七条的约定，该费用属于保险人免责范围。案涉保险单载明无免赔额，保险合同第二十七条约定的赔偿项目中包含医疗费用，仅约定了医疗费用最高赔偿额度按保单约定办理，但保险单并未单独约定医疗费用的最高赔偿额度。案涉保险合同的责任限额为10万元，该10万元并未详细列明哪一项赔偿项目的具体限额，故10万元限额应为依照我国法律法规规定的雇主对雇员工伤应承担的经济赔偿责任的总限额，雇主对雇员因工致伤而支出的医疗费属于雇主对雇员工伤应承担的经济赔偿责任，应属于案涉雇主责任险保险人应承担的保险责任。某保险公司认为应予免责，其有责任举证证明该20多万元医疗费用均超出工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准，某保险公司对此未有证据证明，应承担举证不能的法律后果。此外，某保险公司认为工伤保险基金未报销的医疗费部分直接视为超出工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的费用，于法无据，对某保险公司的抗辩意见，不予采纳。
关于双马公司主张某保险公司应支付逾期付款利息的请求，依据我国保险法的规定，保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。本案中，双马公司未有证据证明具体是何时向某保险公司提交给付保险金请求和有关证明、资料的，酌情自起诉之日起，按年息5.6%计算至实际给付之日止的逾期给付利息。判决：某保险公司于判决生效后十日内给付双马公司保险金10万元及利息（自2015年4月16日起至实际给付之日至，以10万元为计算基数，按年利率5.6%计算）。如果某保险公司未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2345元，由某保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。对一审查明的事实，本院予以确认。
本案二审争议焦点为：1、医药费是否属于保险责任的范围2、某保险公司可否免责
本院认为，双马公司员工陈桂华因工作原因遭受事故伤害，属于案涉保险合同约定的保险事故，某保险公司应向双马公司承担相应的保险责任。某保险公司主张双马公司仅购买了雇主责任保险中的死亡伤残赔偿责任险，不包括医药保险责任，医药费用不予理赔。依据保险条款第二十七条规定，“在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：（一）死亡赔偿金最高赔偿额度按保单特别约定办理；……（四）医疗费用：最高额赔偿额度按保单约定办理。如果保单分别载明伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额、医疗费用每人赔偿限额，保险人对同一被保险人职员的伤残赔偿金、误工费用和医疗费用的累计赔偿金额分别不超过保险单中载明的伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额和医疗费用每人赔偿限额”。案涉保险理赔范围显然应当包括医疗费用。本案中，双马公司实际负担陈桂华医疗费224020.86元，某保险公司主张上述医疗费未能在工伤保险基金保险获得理赔，应视为超过工伤保险和医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医药费用，属于保险免责范围，但其并未就此举证证明，故某保险公司以此主张上述医疗费用不属于赔偿范围之内于法无据。况且双马公司向陈桂华家属补偿护理费、营养费、财务损失费274204元，该部分费用也属于双马公司的经济损失，上述两项金额已超出保险限额10万元，故某保险公司向双马公司支付保险理赔款10万元。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2345元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长刘琰
审判员陈卓
代理审判员蒋江华
二〇一六年九月二十六日
书记员倪佩佳