（2016）新23民终144号 责任保险合同纠纷 二审 民事 昌吉回族自治州中级人民法院 2016-03-17

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：昌吉市。
负责人：王X，该分公司总经理。
委托代理人：赵XX，新疆同创律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：新疆润通建设工程集团有限公司昌吉市润汇分公司，住所地：昌吉市。
负责人：马XX，该分公司经理。
委托代理人：田XX，该公司职员。
原审第三人：杜XX，男，汉族，1974年7月4日，现。
委托代理人：魏XX，新疆金诚信律师事务所律师。
上诉人某保险公司因责任保险合同纠纷一案，不服昌吉市人民法院（2015）昌民二初字第940号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月15日受理后，依法组成合议庭，于同年2月18日公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）的委托代理人赵XX，被上诉人新疆润通建设工程集团有限公司昌吉市润汇分公司（以下简称润汇公司）的委托代理人田XX，原审第三人杜XX的委托代理人魏XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：原告新疆润通建设工程集团有限公司昌吉市润汇分公司与第三人杜XX系雇佣关系。2013年3月28日，原告新疆润通建设工程集团有限公司昌吉市润汇分公司（甲方）在被告某保险公司（乙方）处投保《建筑施工企业雇主责任保险合同》一份，约定：原告为其工作人员在被告处投保雇主责任保险，每次事故免赔率10%，累计责任限额5000000元，每次事故每人人身伤亡责任限额600000元，每次事故每人医疗费用责任限额60000元，每次事故每人医疗费用免赔额500元；保险期间自2013年3月29日零时起至2015年3月28日二十四时止。同日，原、被告签订《建筑施工企业雇主责任保险协议》一份，约定：保险范围：本保险合同期内甲方在所投保的施工建设的建筑工程项目施工场所内工作、生活区域的工作人员（甲方需在各地开工前，将所在开工中标合同复印件交予乙方备案）；保险责任：上述范围内全体施工人员的意外伤害及意外伤害医疗保险；保险保障：1、累计赔偿限额500万元，2、每人最高意外伤害身故保险金给付60万元，3、每人意外伤害残疾保险金最高给付60万元，计48万元；二级伤残按保单规定赔偿最高额度的百分之八十赔付；意外伤害医疗保障6万元，每一被保险人因意外伤害而导致产生的医疗费用，本公司依照当地社会基本医疗的规定扣除免赔额500元或者10%的免赔率，二者以高者为主，后赔付；本协议若与乙方公司的保险单条款有冲突处，双方确认执行本协议约定条款。2014年8月27日，昌吉市劳动人事争议仲裁委员会作出昌市劳人仲字（2014）第193号仲裁调解书，该调解书载明：2011年5月，第三人杜XX到原告处从事瓦工工作，月工资4000元。2013年7月14日，第三人杜XX在原告承建的昌吉州统建房三期B区楼房上扶料斗放灰时因料斗惯性致使其摔下楼受伤。后被送至昌吉州中医医院、自治区人民医院治疗。原告垫付了全部医疗费用。后被认定为工伤并被鉴定为二级伤残。经调解，双方达成如下协议：一、原告向杜XX支付工伤赔偿款650000元（含残疾赔偿金、精神抚慰金、停工留薪工资福利、交通费、伙食补助费、后续医疗费用、后续护理费、老人赡养费、营养补助费、家庭困难补助费、后续治疗期间租房费、住宿费补助、返乡路费、复查鉴定费用补助等所有费用），此款于2014年8月29日前支付150000元，余款500000元于2014年11月1日前支付；二、原告向社保机构领取一次性伤残补助金后支付给杜XX；三、杜XX后续医疗费由原告向社会保险机构核销后支付给杜XX；四、杜XX每月向社会保险机构领取伤残津贴。2014年8月29日，原告向杜XX支付工伤赔偿款150000元。2015年5月15日，原告与第三人达成《付款协议书》确认原告向第三人支付工伤赔偿款650000元，已付150000元，余款500000元于2015年5月15日给付。当日第三人杜XX收取500000元后向原告出具了收条一份。另查，杜XX住院治疗期间共花费医疗费807389元，此款已由原告垫付，后原告已从社会保险机构核销739736.65元医疗费，原告实际垫付医疗费67652元。又查，2014年5月29日，昌吉市润通建设工程有限责任公司润汇分公司变更为新疆润通建设工程集团有限公司昌吉市润汇分公司，即本案原告。
原审法院认为：原、被告签订的《建筑施工企业雇主责任保险合同》、《建筑施工企业雇主责任保险协议》系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，属合法有效，双方当事人都应遵照履行。合同签订后，原告依约交纳了保险费，被告也应按照合同约定在保险事故发生时向原告给付保险金。本案中，首先原告是否应当向第三人承担赔偿责任原告与第三人系雇佣关系。雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，其本身并无过错，雇主应当承担赔偿责任。第三人在此起事故中受到伤害，经鉴定为二级伤残，为此原告为其支付医疗费807389元。昌市劳人仲字（2014）第193号仲裁调解书中载明的工伤赔偿款650000元系第三人遭受伤害后应赔偿的直接损失，其中该项中包含残疾赔偿金等，该款原告已全额向第三人支付完毕。现原告要求被告支付建筑施工企业雇主责任保险金54万元，其中包括伤残保险金48万元和医疗费保险金6万元。被告辩解按照保险条款第二十四条的规定，被保险人给雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。该案在审理中，原告已于2015年5月15日将赔偿款支付给第三人，因此被告应向原告赔付伤残保险金。故原告要求被告支付伤残保险金480000元的诉讼请求原审法院予以支持。对于原告主张的医疗费保险金60000元。被告同意按照保险合同约定的比例核算后予以赔付。对此，原审法院认为，原告实际为杜XX支出的医疗费为67652元，而按照保险合同的约定，医疗费用的最高赔偿限额为60000元，且需扣除免赔额500元或者10%的免赔率，二者以高者为准，本案应当扣除的免赔额为6000元。故被告应当在医疗费赔偿限额内向原告支付医疗费保险金54000元。被告辩解原告未能举证证实杜XX受伤的工地就是原告承建的工地，所以不予理赔。对此，原审法院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第（五）项的规定，已为仲裁机构的生效裁决所确认的事实，法院应予确认，当事人有相反证据足以推翻的除外。而昌市劳人仲字（2014）第193号仲裁调解书在审理查明部分明确载明：2013年7月14日，杜XX在原告承建的昌吉州统建房三期B区楼房上扶料斗放灰时因料斗惯性致使其摔下楼受伤。故原审法院对被告的辩解意见不予采信。综上，原告的诉讼请求原审法院依法予以支持。遂判决：被告某保险公司向原告新疆润通建设工程集团有限公司昌吉市润汇分公司赔偿雇主责任保险金480000元、医疗费保险金54000元。
上诉人诉称
上诉人某保险公司不服上述判决上诉称：一、本案所涉保险条款约定被上诉人所承建的工程项目中的人员发生事故时，上诉人才承担保险责任。本案中除了仲裁调解书外，被上诉人没有任何证据证实原审第三人杜XX受伤所在工程州统建房三期B区是其所承建的项目，而调解书仅是被上诉人与原审第三人的认可，对上诉人不具有约束力，亦不具备证明效力；二、在本案被上诉人提交的仲裁调解书中原审第三人杜XX与被上诉人之间保留劳动关系。按照《工伤保险条例》的规定，保留劳动关系的，不支付伤残赔偿金，故被上诉人向原审第三人杜XX赔偿的65万元中不包括伤残赔偿金，因此本案中不存在伤残赔偿金的赔付情况。上诉请求如下：一、撤销原审判决，改判上诉人不承担责任；二、判令被上诉人承担本案的一、二审案件受理费。
被上诉人润汇公司答辩称：上诉人称被上诉人没有提交任何证据证明杜XX受伤的工地是被上诉人承建项目的工地，该事实已经劳动仲裁调解书确认，上诉人要推翻该事实须提出相反的证据；2、上诉人要求不支付伤残赔偿金是概念上的混淆，被上诉人已经将赔偿款足额给付杜XX，被上诉人与上诉人之间建立的是保险合同关系，法律没有规定保留劳动关系的不支付伤残赔偿金就不支付保险理赔款，因此被上诉人要求向上诉人支付保险理赔款的请求合理合法。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
原审第三人答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审中各方当事人均未提交新证据。
二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为：一、根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第（五）项的规定，已为仲裁机构的生效裁决所确认的事实，法院应予确认，当事人有相反证据足以推翻的除外。对昌市劳人仲字（2014）第193号仲裁调解书在审理查明部分明确载明的事实：“2013年7月14日，杜XX在原告承建的昌吉州统建房三期B区楼房上扶料斗放灰时因料斗惯性致使其摔下楼受伤”，上诉人并未提供相反的证据推翻，故原审法院确认原审第三人杜XX受伤的工地是被上诉人承建项目所在公司正确。二、上诉人认为被上诉人未向原审第三人赔付伤残赔偿金，故其不承担保险责任。上诉人与被上诉人在保险合同中约定二级伤残的赔付金额为最高额480000元，并未明确列明上诉人应当赔付的具体项目，保险合同中约定的伤残保险金也并非特指伤残赔偿金。且被上诉人向原审第三人的赔偿款项已经仲裁机构调解确定为650000元并全部支付完毕。综上，上诉人的上诉请求不能成立。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9140元，由上诉人某保险公司负担
本判决为终审判决。
审判长马玉文
代理审判员孙青莲
代理审判员郑洪彪
二〇一六年三月十七日
书记员马聃