（2016）京7101民初1187号 责任保险合同纠纷 一审 民事 北京铁路运输法院 2016-12-21

当事人信息
原告：高X，女。
委托诉讼代理人：赵X（高X之夫），男，住北京市海淀区。
被告：某保险公司，住所地北京市西城区。
主要负责人：苏XX，总经理。
委托诉讼代理人：王XX，女，某保险公司职员。
审理经过
原告高X与被告责任保险合同纠纷一案，本院于2016年11月18日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告高X及其委托诉讼代理人赵X，被告某保险公司委托诉讼代理人王XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称
原告高X向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔付保险赔偿金50135元；2.诉讼费由被告负担。事实和理由：原告于2015年9月11日为车辆×××在被告处投保交强险及商业三者保险30万元（含不计免赔）。保险期间为2015年9月30日至2016年9月29日。2015年10月31日，原告驾驶投保车辆在东城区沙滩北街2号院门前与行人李昭崑发生交通事故，经北京市公安局公安交通管理局东城交通支队东四大队认定，高X负事故全部责任。伤者李昭崑在北京大学第一医院住院治疗期间，原告于2015年10月31日、11月7日两次为伤者支付医疗费，分别为10
000元和40000元，合计50000元。并于11月7日为伤者购买一副拐杖，支付金额135元，伤者李昭崑于2016年2月5日将原告高X及本案被告起诉至北京市东城区人民法院，索赔其承担的医疗费、残疾赔偿金、护理费、医疗器具等相关费用。东城区人民法院作出（2016）京0101民初3630号民事判决书裁决被告某保险公司在保险限额内承担全部费用，并已生效执行完毕。原告认为，原告第一时间救助伤者所支付的医疗费用应由被告在保险限额内给予理赔，但原告就50000元医疗费及135元治疗器具费向被告提出理赔申请，遭到被告拒绝。而第三者商业责任险第十四条的规定为免责的格式条款，根据保险法第十七条的规定被告并未提示过原告，没有尽到明确说明的义务，应当是无效的，不应根据此条扣除保险费用。为维护原告合法权益，特提出诉讼，请求法院支持原告全部诉讼请求。
被告辩称
被告某保险公司辩称：本案中涉案车辆×××在被告处投保了机动车交通事故责任强制保险和第三者商业责任险并投有不计免赔，交强险有责医疗费用限额为10000元，死亡伤残损失限额为110000元，财产损失赔偿限额为2000元，商业三者险限额为300000元，保险期限自2015年9月30日0时至2016年9月29日24时。本次事故发生在保险期内，对于事故发生的事实以事故认定书为准，本案伤者李昭崑针对人伤损失起诉至东城区人民法院，被告已在交强险医疗费用限额内赔偿10000元，在死亡伤残限额内赔偿110000元，在商业三者险限额内赔偿13038.46元。本案中被告认为：一、原告高X主张为伤者李昭崑垫付医疗费50000元，被告对此认可，但前期原告高X到被告处理赔时被告已经发现医疗费有自付部分，所以应依据《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准进行赔偿，对于医保范围以外自付部分13514.15元不同意赔偿。二、原告高X主张为伤者李昭崑垫付残疾辅助器具费135元，被告对此认可。三、答辩人不同意承担本案诉讼费。
本院查明
本院经审理认定事实如下：2015年9月11日，某保险公司承保了车牌号×××轿车的机动车交通事故责任强制保险、赔偿限额30万元的第三者商业责任险及不计免赔条款，被保险人高X，保险期间自2015年9月30日至2016年9月29日。在神行车保系列产品保险单（正本）明示告知处载明：3.请您详细阅读所附保险条款，特别是加黑突出标注的、免除保险人责任部分的条款内容。所附机动车第三者责任保险条款第十四条规定“……保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”，该条未加黑特别标注。
2015年10月31日，原告高X驾驶车牌号×××轿车在东城区沙滩北街2号院门前与行人李昭崑发生交通事故，经北京市公安局公安交通管理局东城交通支队东四大队认定高X负事故的全部责任。
本院认为
2016年2月5日北京市东城区人民法院受理了李昭崑起诉高X、某保险公司机动车交通事故责任纠纷一案，并作出（2016）京0101民初3630号民事判决书。该判决书审理查明中记载：事发后李昭崑先后前往北京大学第一医院、北京市鼓楼中医医院等处就诊住院共计22天；李昭崑花费医疗费16240.46元，高X垫付医疗费50000元，拐杖费110元；某保险公司对李昭崑花费医疗费部分费用持有异议，认为属于自付部分不予保险赔付，但未能提供充足有效的反证。判决书本院认为中记载：关于李昭崑主张的医疗费予以支持，某保险公司虽对部分医疗费用持有异议，但未举反证，不予采纳。最终判决：一、某保险公司在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿李昭崑医疗费10000元、伤残赔偿金100000元、护理费5000元、精神损害抚慰金5000元；二、某保险公司在商业三者责任保险限额内赔偿李昭崑医疗费6240.46元、营养费1800元、住院伙食补助费2200元、轮椅费598元、交通费200元、护理费2000元。该判决已生效。
裁判结果
2015年10月31日、11月7日原告高X分别向北京大学第一医院垫付李昭崑住院押金40000元、10000元，2015年11月7日原告高X在北京世纪本草大药房有限责任公司购买掖（腋）拐，增值税普通发票载明购买方名称李昭崑，价税合计135元。东城区人民法院（2016）京0101民初3630号民事判决书虽认定高X为李昭崑垫付医疗费和拐杖费的事实，但并未在判决中予以涉及。本案某保险公司认可135元的拐杖费，但对高X垫付50000元医疗费中的自付部分认为不予保险赔付，且未提交充足有效的证据。
上述事实有原告提交的保险单、交通事故认定书、驾驶证、行驶证、押金收据、刷卡单、东城区人民法院民事判决书、住院费用结算单、医疗费票据及当事人陈述等证据在案佐证。
本院认为：高X与某保险公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，未有违反法律和行政法规强制性规定的情形，双方应当按照合同履行权利义务。本案事故发生在车辆保险期间内，造成第三者李昭崑受伤，根据东城区人民法院的民事判决书，李昭崑支付的医疗费在交强险项下赔付10000元，在第三者责任保险限额内赔偿6240.46元。本案中高X支付的50000元医疗费及135元拐杖费应当由某保险公司在机动车第三者责任保险范围内予以赔偿。被告某保险公司对高X垫付的50000元医疗费提出其中有自付部分，依照机动车第三者责任保险条款第十四条的规定不应理赔。对此本院认为，在本案审理期间被告未就医疗费自付部分提供充分有效的证据，且被告所依据的第三者责任保险条款第十四条，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条之规定，应为免除保险人责任的条款，但被告并没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对该条款作出提示，没有尽到提示义务，且该条款也未直接载明对医保范围以外的自付部分不予理赔的文字，故对被告提出对医疗费自付部分13514.15元不予理赔的主张本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第六十五条第四款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效之日起七日内在第三者商业责任险限额内赔偿原告高X保险金五万零一百三十五元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费五百二十七元，由被告某保险公司负担，于本判决生效后七日内向本院交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第四中级人民法院。
审判人员
裁判日期
审判员王玉良
二○一六年十二月二十一日
书记员
书记员周啸虎