（2016）粤01民终10044号 人身保险合同纠纷 二审 民事 广州市中级人民法院 2016-11-15

上诉人（原审原告）：侯X甲，住广东省广州市花都区。
委托代理人：侯X乙。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：广东省广州市天河区。
负责人：吴X。
委托代理人：倪X、符X，均为广东启源律师事务所律师。
上诉人侯X甲因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服广州市花都区人民法院（2016）粤0114民初263号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明，侯X甲起诉主张的事实属实，为原审法院查明的事实。即2014年4月22日，侯X甲在广东省广州市花都区新华街龙某路金菊花小区路段发生交通事故，后侯X甲被送到广州市中西医结合医院救治，诊断为:一、重型颅脑损伤，1、右侧额颞部硬脑膜外血肿，蛛网膜下腔出血，3、右侧颞骨骨折，4、颅底骨骨折，5、右侧上颌窦前后壁、颧弓骨折，眶骨骨折，6、头面部皮裂伤伴皮下血肿，二、双侧创伤性湿肺并右侧气胸，三、右肩胛骨骨折，四、右眼视神经挫伤，五、全身多处软组织挫伤。由2014年4月22日至2014年4月25日，住院4天。由于伤情严重，于2014年4月25日，转院到广州军区总医院，诊断为：1、重型颅脑损伤，2、右侧额颞部硬脑膜外血肿，3、右额、左颞脑挫裂伤，4、右侧颞骨骨折，5、蛛网膜下腔出血，6、颅底多处骨折，7、双侧眶额部、右侧上颌前后壁及颧弓骨折，8、副鼻窦积血，9、右侧眶额部皮下血肿，10、头面部头皮挫裂伤并头皮血肿，11、双侧视神经挫伤，12、双侧肩胛骨骨折，13、左侧肱骨大结节骨折，14、双肺挫伤并右侧液气胸，15、全身多处软组织挫裂伤共，鼓膜穿孔（左某），16、贫血（中度），计住院148天。出院医嘱：1、建议继续服药，加强营养，2、注意主动康复锻炼，加强看护，防止跌倒等意外损伤发生，3、建议休息10天再入院积极巩固康复治疗，4、建议专科（眼科、骨科、耳鼻喉科）复诊，5、若有不适及时就诊，6、出院带药。于2014年10月5-2014年11月14日，在广州军区总医院治疗，出院诊断为：1、重型颅脑损伤，2、右侧额颞部硬脑膜外血肿，3、右额、左颞脑挫裂伤，4、右侧颞骨骨折，5、蛛网膜下腔出血，6、颅底多处骨折，7、双侧眶额部、右侧上颌前后壁及颧弓骨折，8、副鼻窦积血，9、双侧视神经挫伤，10、双侧肩胛骨骨折，11、左侧肱骨大结节骨折，12、双肺挫伤并右侧液气胸，13、鼓膜穿孔（左某），出院医嘱：1、继续服药，加强营养，2、注意主动康复锻炼，加强看护，3建议休息10天左右再入院积极巩固康复治疗，4、建议专科（眼科、骨科、耳鼻喉科）复诊，5、若有不适及时就诊，6、出院带药。于2014年12月1日-2014年12月18日在广州军区总医院治疗，诊断为：1、重型颅脑损伤，2、右侧额颞部硬脑膜外血肿，3、右额、左颞脑挫裂伤，4、右侧颞骨骨折，5、蛛网膜下腔出血，6、颅底多处骨折，7、双侧眶额部、右侧上颌前后壁及颧弓骨折，8、副鼻窦积血，9、双侧视神经挫伤，10、双侧肩胛骨骨折，11、左侧肱骨大结节骨折，12、双肺挫伤并右侧液气胸，13、鼓膜穿孔（左某），出院医嘱：1、注意休息，加强营养，定期复查，2、按时服用药物，3、逐步加强功能康复训练，加强看护，防止跌倒等意外损伤的发生，4、如有不适，请及时就诊，适时住院巩固治疗。于2014年12月27日-2015年1月12日，在广州军区总医院治疗，诊断为：1、重型颅脑损伤，2、右侧额颞部硬脑膜外血肿，3、右额、左颞脑挫裂伤，4、右侧颞骨骨折，5、蛛网膜下腔出血，6、颅底多处骨折，7、双侧眶额部、右侧上颌前后壁及颧弓骨折，8、副鼻窦积血，9、双侧视神经挫伤，10、双侧肩胛骨骨折，11、左侧肱骨大结节骨折，12、双肺挫伤并右侧液气胸，13、鼓膜穿孔（左某），出院医嘱：1注意休息，加强营养，定期复查，2按时服用药物，3逐步加强功能康复训练，加强看护，防止跌倒等意外损伤的发生，4、定期门诊复诊，如有不适，请及时就诊，适时住院巩固治疗。于2015年1月30日-2015年2月17日，在广州军区总医院治疗，诊断为：1、创伤性重型脑损伤，2、多发性骨折，3视神经挫伤，4鼓膜穿孔。出院医嘱：1、注意休息，加强营养，定期复查，2、按时服用药物，3、逐步加强功能康复训练，加强看护，防止跌倒等意外损伤的发生，4、建议耳鼻喉科专科复诊，建议继续治疗，5、建议全休半年，6、定期门诊复诊，如有不适，请及时就诊，适时住院巩固治疗。于2015年2月17日出院，出院情况是：患者精神一般，饮食正常，睡眠尚可，大、小便正常，仍存在双眼视物障碍，左眼视物可见指数，右眼可有部分光感，眼球外侧运动欠灵活，左某听力下降，偶有头晕等不适，无腹胀、腹泻，无肢体抽搐。查体配合，情感反应淡漠，认知功能正常，右眼视力指数/20cm，左眼视力0.03，右眼平视呈外展位，左眼上象限视野缺损，颈软，无抵抗，四肢肌力级，肌张力正常，感觉检查基本正常，四肢腱反射存在，病理征阴性。出院医嘱：要加强看护，防止跌倒等意外损伤的发生。于2015年2月25日-2015年3月16日在广州市军区总医院治疗，出院情况是：患者精神一般，饮食正常，睡眠尚可，大、小便正常，仍存在双眼视物障碍，左眼视物可见指数，右眼可有部分光感，眼球外侧运动欠灵活，左某听力下降。查体：神志清，查体配合，右眼平视时呈外展位，左眼上象限视野缺损，右眼视力指数/20cm，左眼视力0.02，颈软，无抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，感觉检查基本正常，浅反射、四肢腱反射对称正常，病理征（-）。出院医嘱：出院医嘱：1、注意休息，加强营养，定期复查，2、按时服用药物，3、逐步加强功能康复训练，加强看护，防止跌倒等意外损伤的发生，4、建议耳鼻喉科专科复诊，建议继续治疗，5、建议全休半年，6、定期门诊复诊，如有不适，请及时就诊，适时住院巩固治疗。于2015年4月20日-2015年5月8日在广州市军区总医院治疗，出院情况：患者精神一般，仍存在双眼视物障碍，可有部分光感，右眼正视时呈外展位，左某听力下降，偶有头晕头痛，双肩胛区疼痛好转。查体：神志清，查体配合，左眼上象限视野缺损，右眼视力指数/20cm，左眼视力0.02，颈软，无抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，感觉检查基本正常，浅反射、四肢腱反射对称正常，病理征（-）。出院医嘱：1注意休息，加强营养，定期复查，2按时服用药物，3逐步加强功能康复训练，加强看护，防止跌倒等意外损伤的发生，4、建议耳鼻喉科专科复诊，建议继续治疗，5、建议全休半年，6、定期门诊复诊，如有不适，请及时就诊，适时住院巩固治疗。于2015年5月26日-2015年6月12日在广州市军区总医院治疗，出院情况：患者精神食欲一般，生命体征正常，自诉有头痛，行走时有膝关节疼痛。查体情况大致同前，双眼视力减退，有光感，肢体活动基本正常。出院诊断：1、创伤性重型脑损伤，2、多发性骨折，3、双侧视神经挫伤，4、鼓膜穿孔（左某）。出院医嘱：1、建议继续康复治疗，注意休息，加强营养，建议全休3个月，2、逐步加强功能康复训练，加强看护，防止跌倒等意外损伤的发生，3、建议耳鼻喉科专科复诊，继续专科治疗，4、定期服药。5、定期门诊复诊，如有不适，请及时就诊，适时住院巩固治疗。日前医疗费合共57万多，都是家人垫付。侯X甲仍然需要康复治疗。2015年9月21日，经广州市劳动能力鉴定委员会鉴定为：劳动能力障碍程度：二级。由于侯X甲双眼视物障碍，仍需护理人员全天护理。
2014年3月28日，中国联合网络通信有限公司广东省分公司在某保险公司处投保了平安附加意外伤害团体医疗保险（投保人数4442人，保险金额为6663万元）、平安团体意外伤害保险（投保人数4442人，保险金额88840万元）、平安交通工具意外伤害保险（投保人数1181人，保险金额47240万元。），保险期限为12个月，保险自2014年4月1日零时起生效。中国联合网络通信有限公司广东省分公司在《意外伤害保险和××保险投保单（团体）》上的团体投保人告知声明书栏签章确认，该栏内容有“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣某和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位同意办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款……等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守……”。《平安团体意外伤害保险条款》主要内容有：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金计付比例表》所列××之一的，保险人按该表所列计付比例乘以意外伤害保险金额计付××保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××鉴定，并据此计付××保险金。该保险条款后附有《给付表：人身保险××程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号）》，该表将××程度定为1至七级，其中第一级，××程度第一项为双目永久完全失明的，给付比例为100%；第二级为75%；第三级为50%，第四级××程度“一目永久完全失明的”给付比例为30%。该表注释“失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者、最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明”，给付比例为30%。《平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款》主要内容有：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合条款约定的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分计付医疗保险金。
2014年4月22日，侯X甲因交通事故受伤并送医治疗。侯X甲于2015年12月18日至2016年1月23日在南方医科大学珠江医院住院治疗支付了挂号费1元、诊金6元，药费、治疗费等共59471.9元。侯X甲其他住院费用没有提供缴费凭证原件。后侯X甲向某保险公司申请理赔，某保险公司于2015年6月24日向侯X甲出具了《意外险及××险客户理赔通知书》，决定平安附加意外伤害团体医疗保险项下赔付0元，在平安团体意外伤害保险项下赔付6万元。侯X甲表示2013年6月8日《人身保险伤残评定标准》已经实施，原《人身保险××程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号）》已经废止，某保险公司按照《人身保险××程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号）》赔付不合理，且该条款减轻、免除某保险公司自身责任，应认定为无效。某保险公司表示其在2015年才适用《人身保险伤残评定标准》，收取的保费与费率相挂钩，新标准对保险责任作扩大，伤残的等级更多，本案处理应当按照合同约定的条款执行。
原审法院另查明《人身保险伤残评定标准》由中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，将与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，其中双眼××目5级或双眼视野缺损，直径小于5°为伤残程度等级2级。2015年9月21日广州市劳动能力鉴定委员会出具《广州市劳动能力鉴定结论》，认定侯X甲劳动功能障碍程度为二级，生活自理障碍程度未达级。以上事实有道路交通事故认定书、《意外保险及××险客户理赔通知书》、病历、出院证明、诊断证明、《广州市劳动能力鉴定结论》广东省医疗收费票据、广东省医疗机构（挂号、诊金）收费收据、《意外伤害保险和××保险投保单（团体）》、当事人陈述等在案佐证。
上诉人侯X甲原审诉讼请求为：1.某保险公司赔偿侯X甲意外医疗1.5万元，意外伤害18万元，减去某保险公司已赔付的6万，合共赔偿侯X甲135000元；2.本案诉讼费由某保险公司承担。
原审法院认为：侯X甲的工作单位中国联合网络通信有限公司广东省分公司作为投保人以包括侯X甲在内的4442人为被保险人，向某保险公司投保了平安附加意外伤害团体医疗保险、平安团体意外伤害保险等，某保险公司接受投保并出具了保险单，双方保险合同关系成立。
关于《平安团体意外伤害保险条款》及所附《人身保险××程度与保险金计付比例表》、《平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款》的效力。上述保险条款及附表均为格式条款，《人身保险××程度与保险金计付比例表》相对《人身保险伤残评定标准》所列××的等级更少，每个等级的赔付比例不同，且所列××情形范围更窄，属于减轻保险人责任的格式条款。投保人中国联合网络通信有限公司广东省分公司在《意外伤害保险和××保险投保单（团体）》上签章确认保险人履行了提示和明确说明义务，依法上述保险条款及《人身保险××程度与保险金计付比例表》对投保人、保险人和被保险人均产生效力。某保险公司应当按照法律规定和保险合同约定承担保险责任。现某保险公司按照《人身保险××程度与保险金计付比例表》进行赔付，合约合法。从侯X甲提供的病例、出院证、诊断证明等看，侯X甲在事故发生后的第180日仍在住院治疗，而并无证据显示其当日的身体情况，根据其入院时查体情况以及出院情况均显示未显示侯X甲的身体××存在《人身保险××程度与保险金计付比例表》所列的第一级至第三级××程度的情形，故某保险公司按照该表的四级××程度的给付比例计付6万元未违反保险合同的约定，侯X甲要求某保险公司再赔付12万元保险金缺乏事实依据，原审法院不予支持。侯X甲因交通事故受伤住院治疗，产生了医疗费，现侯X甲提供了59471.9元的医疗费用支付凭据，但是该支付凭据所支付的费用产生于事故发生之日起的180日后，根据保险条款的约定，该费用不符合某保险公司赔付医疗保险金的条件。侯X甲主张某保险公司赔偿医疗保险金缺乏事实依据，原审法院不予支持。为此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条第一款的规定，判决如下：驳回侯X甲的全部诉讼请求。案件受理费1500元，由侯X甲负担。
上诉人侯X甲不服原审判决，向本院提起上诉称：侯X甲于2015年9月21日经广州市劳动能力鉴定委员会作出的《广州市劳动能力鉴定结论》鉴定为劳动能力障碍程度：二级，属完全丧失劳动能力的××人，符合向某保险公司索赔的规定，而且侯X甲认为，应以出具劳动能力鉴定结论之日起计算追偿时效，而不是以出事故之日计算追偿时效。综上，上诉请求：1、撤销原审判决，发回重审或改判。2、本案一、二审诉讼费由某保险公司承担。
某保险公司某保险公司辩称：原审法院查明事实清楚，适用法律正确，同意原审判决。
经审理，本院对原审法院查明的事实予以确认。
二审中，侯X甲向本院补充提交××人证、广州第十二人民医院病历、中山眼科医院病历、花都区人民医院病历、珠江医院病历5份证据。××人证，证明侯X甲的伤残已经达到一级。广州第十二人民医院病历，证明侯X甲伤情已经达到保险公司百分百理赔的标准。中山眼科医院病历，证明侯X甲伤情已经达到保险公司理赔一级的标准。花都区人民医院病历，证明达到保险公司百分百理赔的标准。珠江医院病历，证明治疗的情况。某保险公司认为，侯X甲提供的证据在原审时已经存在，并不是新证据。另外，根据保险条款约定，对于医疗费的保险责任，某保险公司承保责任范围是事故发生之日起180天内所发生的而承担保险责任，对超出180天之外的不属于保险责任的范围。对××的赔偿是根据保险条款的约定，某保险公司也是对侯X甲在事故发生之日起180天内造成人身保险××程度，参照保险合同给附表是按30%给付，某保险公司的保额是20%且已赔付，某保险公司的保险责任已经履行完毕。侯X甲事后治疗是超过180天后产生的费用，超过时间节点，不属于保险责任赔付范围。
本院另查明，上诉人二审提交的证据均已超过法定的举证期限，不属于证据规则规定的新证据范畴，且不足以证明其主张的事实，本院均不予采信。
本院再查明，原审时上诉人提交了2014年4月22日至2014年4月25日在广州市中西医结合医院住院治疗的病例及住院费用清单，清单显示医药费合计24640.8元。此外提交了中国人民解放军广州军区广州总医院2014年4月25日至2014年9月18日住院治疗后的出院证、诊断证明及该院2014年10月5日至2014年11月14日住院治疗后的出院证、诊断证明。
本院认为，综合当事人的诉、辩意见，本案的争议焦点为被上诉人是否应当计付上诉人医疗保险金及是否按照第一级伤残计付××保险金。虽然上诉人未能提供广州市中西医结合医院、中国人民解放军广州军区广州总医院在保险事故发生之日起180日内的医疗费用支付凭证原件，但考虑到上诉人在2014年4月22日至2014年9月18日期间确实在前述医院长期住院治疗，且2014年10月5日至2014年11月14日再次到中国人民解放军广州军区广州总医院住院治疗期间也有部分时间尚在保险事故发生之日起180日之内，如此长时间住院治疗必然发生较大的医疗费用，收费清单等也能证明医疗费用数额巨大，故本院认为，上诉人要求被上诉人赔付医疗保险金1.5万元的主张可予以支持。至于××赔偿金是否应当按照第一级伤残计付，因上诉人证据不足以认定至保险事故发生之日起180日时，其伤情达到了案涉合同约定的第一级伤残标准，故上诉人关于被上诉人应当按照案涉合同约定的第一级伤残标准计付××赔偿金的上诉请求，本院不予支持。
综上所述，原审法院认定事实基本清楚，但适用法律部分有误，本院依法对原审判决错误部分予以纠正。上诉人侯X甲的部分上诉理由成立，本院予以支持；部分理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销广州市花都区人民法院（2016）粤0114民初263号民事判决；
二、某保险公司在本判决发生法律效力之日起十日内，向侯X甲给付保险金1.5万元;
三、驳回上诉人侯X甲的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件诉讼费1500元，由上诉人侯X甲负担1333元，被上诉人某保险公司负担167元；二审案件诉讼费3000元，由上诉人侯X甲负担2667元，被上诉人某保险公司负担333元。
本判决为终审判决。
审判长　林　萍
审判员　庄晓峰
审判员　王泳涌
二〇一六年十一月十五日
书记员　曾嘉琳