（2016）渝03民终2340号 财产保险合同纠纷 二审 民事 重庆市第三中级人民法院 2016-11-09

上诉人（原审原告）：甲保险公司，住所地重庆市涪陵区。组织机构代码90855001-0。
负责人：邵XX，该支公司总经理。
委托诉讼代理人：李X，重庆圣石牛律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：陈X甲，男，1973年出生，住重庆市涪陵区。
委托诉讼代理人：陈X乙，重庆万忠律师事务所律师。
上诉人甲保险公司因与被上诉人陈X甲保险合同纠纷一案，不服重庆市涪陵区人民法院（2016）涪法民初字第08633号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法由审判员项江陵担任审判长，与代理审判员郭玉梅、王梅组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人甲保险公司提出上诉请求：依法改判由我公司赔偿陈X甲43594.39元。主要事实和理由：双方签订的保险合同明确约定，对于第三者责任险和车上人员险项下的人身伤亡医疗费的赔偿，在保险单载明的责任限额内保险人按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》规定的赔偿范围项目和标准及《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》的报销标准承担赔偿，陈X甲在投保单上签字确认了的，表示认可赔偿方式和范围。本案中，受害人刘鑫所使用的手术材料费一项就高达15474.6元，根据重庆市人力资源和社会保障局2013年12月19日印发的文件规定，其可替代四肢内固定髓内钉的医保价格为6160元，其治疗费用高于医保核定的费用9314.6元，根据保险法司法解释三的相关规定，该部分费用应由陈X甲承担。
被上诉人陈X甲答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当驳回甲保险公司的请求。保险人甲保险公司提到的特别条款，但未对该条款做特别说明，该条款系无效条款，对投保人不应有约束力。而且医院是根据伤者的病情采取的措施，是否使用医保用药并非由伤者决定，对超出医保用药的部分，应当在第三者责任保险范围内承担。
被上诉人陈X甲在一审中提出的诉讼请求：请求人民法院判决甲保险公司支付保险金53260.99元（交通费225元、医疗费35159.99元、鉴定费1300元、摩托车维修费2936元、住院期间伙食费540元、营养费1200元、护理费2100元、误工费9800元）。
一审法院查明的事实：2014年11月4日，陈X甲为其所有的渝XXXXXX号小型轿车分别在甲保险公司处投保了机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任商业保险。机动车交通事故责任强制保险单号为XXXXXX，死亡伤残赔偿限额为11万元，医疗费用赔偿限额为1万元，财产损失限额为2000元；专用机动车辆保险单号为XXXXXX,第三责任保险赔偿限额为30万元（不计免赔）；保险期间均为自2014年11月9日零时起至2015年11月8日二十四时止。其中，专用机动车辆保险特别约定，对于第三者责任险和车上人员险项下人身伤亡医疗费的赔偿，在保险单载明的责任限额内保险人按照《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》规定的赔偿范围项目和标准及《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》的报销标准承担赔偿。机动车保险和机动车交通事故责任强制保险投保单中投保人声明：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所使用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。上述所填写的内容均属实。”陈X甲在投保人声明栏中签字确认。2015年8月17日21时，陈X甲之妻叶小容驾驶渝GXXX12号小型轿车，行驶至重庆市涪陵区滨江路长江大桥公交站路段调头时，与刘鑫驾驶的渝GXXX91号普通二轮摩托车碰撞，造成刘鑫受伤、两车受损的交通事故。同日，重庆市涪陵区公安局交通巡逻警察大队作出《道路交通事故认定书》认定，叶小容承担本次事故的全部责任，刘鑫无责任。刘鑫受伤后，在重庆市涪陵区中心医院住院治疗18.5天（2015年8月17日至9月4日），共用了医疗费33215.51元。刘鑫出院医嘱为1、建议继续康复治疗；2、出院后伤口敷料包扎，每3-5天换药一次，术后16天左右来院视术区情况拆线等。刘鑫出院后，陈X甲向甲保险公司申请理赔，甲保险公司于2015年11月26日委托重庆市弘正司法鉴定所对刘鑫受伤后的误工时限、护理时限、营养时限进行评定。该所于2015年11月30日作出渝弘正【2016】医（临）鉴字第18号法医学检验鉴定书，该鉴定意见为1、被鉴定人刘鑫车祸伤未达到GBXXX67-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》有关伤残等级评定的要求；2、被鉴定人刘鑫误工时限为受伤之日止伤残评定前一日，护理时限为30日，营养时限为60日。陈X甲为此次鉴定支付了鉴定费1300元。事后，双方对刘鑫受伤后的医疗费是否适用《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》的报销标准发生争议，陈X甲遂诉至本院。在庭审中，双方确认刘鑫因此次交通事故的交通费为200元。甲保险公司对刘鑫受伤后护理时间为30天，伙食补助时间18天、营养时间60天，误工时间98天无异议，但对陈X甲的计算方式有异议。甲保险公司对渝XXXXXX号摩托车的修理费2936元予以认可，但认为应扣除残值30元。甲保险公司对陈X甲垫付的鉴定费1300元不予认可。2016年3月7日，甲保险公司向法院申请对刘鑫受伤后治疗费用是否符合《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》等标准进行司法鉴定。法院依法委托重庆市法庭科学鉴定所对刘鑫的医疗费进行司法鉴定。2016年5月30日，重庆市法庭科学鉴定所作出渝法庭【2016】医鉴字第0449号文证审查意见书，该意见为刘鑫医疗费中非医保费，西药费330.99元、会诊费5元、康复及物理治疗88元、陪伴费210元、空调费117元、治疗材料费411.9元、手续材料费15474.6元、化验费140.25元、透明辅料6.93元，共计16784.67元。甲保险公司为此次鉴定支付鉴定费2000元。该意见书经庭审质证，陈X甲对文证审查意见书不发表任何质证意见，认为该鉴定结果与本案无关。甲保险公司对该鉴定结论均无异议。
一审法院认为，陈X甲与甲保险公司之间签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，陈X甲按合同约定按时缴纳了保费，现保险事故在保险期间内发生，属于合同约定的保险事故，甲保险公司应当按照合同约定履行支付保险金的义务。甲保险公司主张刘鑫的医疗费在符合医保范围内予以赔偿。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超过部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”甲保险公司虽提供了刘鑫医疗费中非医保费医疗费为16784.67元，但其并未提供刘鑫的治疗期间已超过基本医疗保险同类医疗费用标准的证据，故甲保险公司主张医疗费应在医保范围内予以赔偿的抗辩理由不成立。对刘鑫在治疗期间的陪伴费210元，因陈X甲在本案中已主张了护理费，对陪伴费210元应予扣除。刘鑫在住院期间的空调费117元不属治疗范围，不予支持。综上，陈X甲因此次交通事故所受到的损失为医疗费34832.99元、交通费200元、摩托车的修理费2936元、住院期间伙食补助费540元、营养费1200元、护理费2100元、误工费9800元、鉴定费1300元，共计52908.99元。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第五十五条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，判决甲保险公司支付陈X甲保险金52908.99元。驳回陈X甲的其他诉讼请求。案件受理费1134元，减半收取567元，由甲保险公司负担。
本院二审期间，双方当事人均提交了新的证据。上诉人甲保险公司提交了渝人社发（2013）257号文件，拟证明四肢内固定髓内针（含Y钉、股骨踝上钉）套的医保价格是6160元，陈X甲主张的手术材料费15474.6元，高于医保用药价格，应当予以扣除。陈X甲质证认为，对该文件的真实性不清楚，即便真实，也只适用医疗保险服务项目规定的约定，商业保险不应按照该标准赔付。被上诉人陈X甲提供了收条一张、（2016）渝0102民初7791号民事裁定书一份，拟证明陈X甲对受害人刘鑫已经进行全额赔付，陈X甲和刘鑫已经协商解决完毕，双方均无异议。刘鑫已经向法院申请撤诉，法院已经准许刘鑫撤诉。甲保险公司对两份证据均无异议。
本院在二审中查明，陈X甲垫付了受害人刘鑫的全部医疗费，另外于2016年10月14日一次性赔偿刘鑫19046元。此次交通事故已经协商解决完毕。本院对一审查明的其他事实予以确认。
本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超过部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，甲保险公司提供了刘鑫的医疗费中的非医保用药情况，其中包括手术材料费15474.6元。甲保险公司在二审中提供的渝人社发（2013）257号文件载明四肢内固定髓内针（含Y钉、股骨踝上钉）套的医保价格是6160元，但该证明并不能证明刘鑫在手术中所使用的手术材料可以用四肢内固定髓内针（含Y钉、股骨踝上钉）进行替代完成，也不能证明刘鑫所使用的手术材料费超过了基本医疗保险同类医疗费用标准。故对甲保险公司的上诉请求，本院不予支持。甲保险公司提出其垫付的鉴定费2000元应当在本案中一并处理，按照“谁主张，谁举证”的原则，甲保险公司支出的鉴定费属于举证成本，结合《人民法院诉讼收费办法》规定的“谁败诉，谁负担”的原则，甲保险公司主张应当扣除非医保用药的抗辩理由并未得到法院的支持，依法应当自行承担鉴定费用。
综上，上诉人甲保险公司的诉讼请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　项江陵
代理审判员　　郭玉梅
代理审判员　　王　梅
二〇一六年十一月九日
书　记　员　　余婷婷