（2015）宿中民二终字第00160号 责任保险合同纠纷 二审 民事 宿州市中级人民法院 2015-06-29

上诉人（一审被告）：某保险公司，住所地安徽省宿州市。
负责人：尹XX，该公司经理。
委托代理人：王XX，该公司职工。
被上诉人（一审原告）：方XX，男，汉族，农民，住安徽省灵璧县。
委托代理人：张XX，安徽锦和律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人方XX责任保险合同纠纷一案，不服安徽省灵璧县人民法院于2015年3月13日作出的（2015）灵民初字第00417号民事判决，向本院提出上诉，本院于2015年4月22日受理后，依法由审判员吴昊彧担任审判长，与审判员欧阳顺、代理审判员梁化成组成合议庭进行了审理。现已审理终结。
方XX一审诉称：2013年3月23日，其雇佣的驾驶员张彬驾驶皖L×××××号起重车在吊运奇石过程中，因操作不当，致使奇石破碎，将在现场的王现涛砸伤。王现涛于2014年8月份向安徽省灵璧县人民法院起诉，经法院审理后达成调解协议，方XX和某保险公司同意承担该起事故的主要责任，由某保险公司赔偿王现涛误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费等损失，且安徽省灵璧县人民法院已作出民事调解书进行确认。方XX已赔偿王现涛全部医疗费，起诉要求某保险公司给付保险金100000元。
某保险公司一审答辩称：对事故发生的事实没有异议，其公司只应承担70%的责任。方XX要求赔偿的医疗费数额应扣除非医保用药部分。
一审法院认定：2012年6月13日，方XX就名下车牌号为皖L×××××号车向某保险公司投保了第三者责任险并不计免赔，赔偿限额为300000元。2013年3月23日，其雇佣的驾驶员张彬驾驶该车在吊运奇石过程中，因操作不当，致使奇石破碎，碎片溅飞将王现涛砸伤。2013年3月23日至2013年4月7日，王现涛先后在灵璧县渔沟镇卫生院和中国人民解放军第九七医院住院治疗。方XX支付医药费61508.97元，转院费800元，抢救费100元。2013年4月8日至4月21日，王现涛在灵璧县渔沟镇卫生院治疗花费医药费1569.42元。2013年4月22日，王现涛在中国人民解放军第九七医院做多排螺旋CT，支付278元。2013年12月30日至2014年1月13日，王现涛在中国人民解放军第九七医院住院治疗14天，花费医药费54257.98元，转院费600元。2014年1月23日，支付义齿费1500元。上述费用全部由方XX支付。
2014年8月，王现涛向安徽省灵璧县人民法院起诉，要求赔偿除医药费外的各项损失121200.90元，后经调解，方XX和某保险公司承担该起事故的主要责任，由某保险公司赔偿王现涛误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费等合计46051.20元。某保险公司对医药费部分一直未向方XX理赔。
一审法院认为：双方之间的保险合同是双方真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效。方XX请求的赔偿数额，与双方在保险合同约定的一致。某保险公司的答辩主张，无证据予以证明。一审依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：某保险公司在判决生效后十日内赔偿方XX保险金100000元。案件受理费2300元，减半收取1150元，由某保险公司负担。
某保险公司上诉称：1、本案赔偿金应当扣除非医保用药，经宿州市埇桥区医保中心审核，本案案涉医疗费涉及的医保不可报销费用为21414.09元，应当予以扣除。2、本案并非道路交通事故，不能使用交强险的规定，根据双方合同约定的内容，承担主要责任应为70%的比例，一审判决错误。请求二审予以改判。
方XX二审答辩称：一审判决认定事实清楚，结果正确，某保险公司应当承担80%的赔偿责任。
当事人提供的证据与一审相同，相对方的质证意见同于一审，本院认证意见亦与一审一致。
经审理查明：一审判决认定的事实清楚，本院予以确认。
另查明：1、方XX二审庭审认可共赔偿医疗费118836.37元。2、《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十条约定，被保险机动车负事故主要责任的，事故责任比例为70%。第二十七条约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿责任。
归纳当事人诉辩意见，本案二审的争议焦点为1、本案是否应当扣除非医保医药费21414.09元。2、本案是否应当按照70%的比例进行赔偿。
关于焦点1，虽然双方的保险合同约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿责任，但该条约定免除了保险人的部分赔偿责任，应为免责条款，某保险公司并不能提供证据证明其已经在投保人投保时就该免责条款进行了明确说明，也未使用较大字体进行提示，故根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，该免责条款对投保人不产生效力。同时，某保险公司仅提供宿州市埇桥区医保中心出具的审核意见，在该份审核意见中仅仅载明了医保不可报销费用的总额，并未附医疗费清单及明确哪些费用不属于医保不可报销费用，故对某保险公司该节上诉理由，本院不予采信。
关于焦点2，某保险公司应当承担的民事责任已经生效的民事调解书确认，某保险公司就本案事故承担主要责任，按照双方保险合同的约定，某保险公司应当承担的赔偿责任。方XX二审认可王现涛的医疗费为118836.37元，某保险公司应当赔偿83185.46元（118836.37×70%）。一审判决某保险公司赔偿10万元不当，本院予以变更。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但判决结果不当，本院予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、变更安徽省灵璧县人民法院（2015）灵民初字第00417号民事判决“某保险公司在判决生效后十日内赔偿方XX保险金100000元”为“某保险公司于判决生效后十日内赔偿方XX保险金83185.46元”
二、驳回方XX的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费按一审判决承担，二审案件受理费2300元，由某保险公司负担2250元，方XX负担50元。
本判决为终审判决。
审　判　长　　吴昊彧
审　判　员　　欧阳顺
代理审判员　　梁化成
二〇一五年六月二十九日
书　记　员　　李　孟