（2016）京03民终13389号 财产保险合同纠纷 二审 民事 北京市第三中级人民法院 2016-12-12

上诉人（原审原告）北京骏马客运有限公司，住所地北京市顺义区。
法定代表人门博涞，总经理。
委托代理人杨帅，男，北京骏马客运有限公司员工。
委托代理人尹丽，北京市致知律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）某保险公司，住所地北京市西城区。
法定代表人苏少军，总经理。
委托代理人孙玮，北京盈渊律师事务所律师。
上诉人北京骏马客运有限公司（以下简称骏马客运公司）与被上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）财产保险合同纠纷一案，不服北京市顺义区人民法院（2016）京0113民初7175号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月9日受理后，依法组成由法官咸海荣担任审判长，法官史智军、王世洋参加的合议庭，于2016年12月12日公开开庭进行了审理。骏马客运公司的委托代理人杨帅、尹丽，某保险公司的委托代理人孙玮到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
骏马客运公司在一审中起诉称：2013年6月4日，骏马客运公司驾驶人员刘学东驾驶涉诉车辆在顺义区顺沙路闫家营车站，与由北向南至西步行的董××发生交通事故，造成董××受伤。经北京中正司法鉴定所鉴定董××的伤残程度属X级（伤残赔偿指数为10%），并支付鉴定费2000元。此事故经北京市公安局顺义分局交通支队认定，刘学东负事故全部责任。事故发生后，董××向北京市顺义区人民法院提起诉讼，经北京市顺义区人民法院审理后作出（2014）顺民初字第3425号民事判决书。在董××治疗期间，骏马客运公司为其垫付了医疗费63735.86元、矫形器1880元、救护车660元，后又支付鉴定费及诉讼费2936.5元，共计69212.36元。现诉至法院，要求：1.请求法院判令某保险公司给付骏马客运公司69212.36元；2.某保险公司负担诉讼费用。
某保险公司在一审中答辩称：不同意骏马客运公司的诉讼请求。理由：医疗费骏马客运公司主张63735.86元，某保险公司同意赔付31830.85元，因为该案已经在（2014）顺民初字第3425号一案中，解决过医疗费，在本案中骏马客运公司提交的医疗费是董××在本次事故中发生的所有医疗费用，在（2014）顺民初字第3425号一案，某保险公司已经在交强险项下赔付1万元，在商业三者险中赔付3764.64元，扣除该13764.64元后，剩余49971.22元，在该费用中，某保险公司扣除自费药18140.64元，故某保险公司赔付骏马客运公司31830.35元。某保险公司同意赔付骏马客运公司主张的矫形器1880元。救护车费用660元，某保险公司同意赔付560元，没有其他理由，就是觉得560元比较合理。不同意给付鉴定费、诉讼费共计2936.5元，该部分费用属于商业三者险保险条款责任免除的范围。
一审法院经审理查明：骏马客运公司为涉诉车辆在某保险公司投保了第三者责任险，保险限额为50万元，被保险人为骏马客运公司，保险期间自2012年9月15日00时起至2013年9月14日24时止。诉讼中，骏马客运公司称其在本案中主张的医疗费并不包含在（2014）顺民初字第3425号一案中解决的医疗费用，某保险公司扣除自费药没有依据。某保险公司不同意支付救护车费用560元，没有依据。鉴定费和诉讼费放弃主张，故骏马客运公司的诉讼请求明确为：1.判令某保险公司给付骏马客运公司保险金共计66275.86元；2.本案诉讼费由某保险公司负担。放弃其他诉讼请求。
2014年6月4日，顺义法院出具（2014）顺民初字第3425号的民事判决书判决：一、某保险公司在机动车第三者责任强制保险范围内赔偿董××医疗费用赔偿金一万元、死亡伤残赔偿金五万零三百四十九元三角，在第三者责任商业保险范围内赔偿五千九百一十四元六角四分，以上共计六万六千二百六十三元九角四分，于判决生效之日起七日内执行；二、骏马客运公司赔偿董××鉴定及鉴定复印费二千一百六十二元五角，于判决生效之日起七日内执行；三、驳回董××的其他诉讼请求。某保险公司向该院提交了投保单证明其扣除自费药的依据。该投保单第八项投保人声明载明：本人兹声明在本投保单上填写的各项内容均属事实，如有隐瞒或与事实不符，贵司可按《保险法》及合同约定进行处理。本人已收到了条款全文，仔细阅读了保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款部分的条款内容。对保险人就保险条款内容的说明和明确说明完全理解，同意并接受本投保单所载各项内容，申请投保并同意按保险合同约定交纳保险费。本人授权中国太保（指中国太平洋保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的子公司）可以从相关单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取与本人有关的资料和证明。本人同意中国太保以及其认为业务必要而委托的第三方将本人提供的全部资料用于为本人提供高质量的服务和推荐产品。中国太保及第三方对本人个人信息承担保密义务。骏马客运公司在上述投保单投保人声明处加盖公章。某保险公司提交的机动车第三者责任保险条款第十四条载明：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。某保险公司称其核定后，医疗费用为31084.3元。
一审法院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。骏马客运公司已在某保险公司的投保单的投保人声明处盖章确认，投保人声明载明：本人兹声明在本投保单上填写的各项内容均属事实，如有隐瞒或与事实不符，贵司可按《保险法》及合同约定进行处理。本人已收到了条款全文，仔细阅读了保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款部分的条款内容。对保险人就保险条款内容的说明和明确说明完全理解，同意并接受本投保单所载各项内容，申请投保并同意按保险合同约定交纳保险费。本人授权中国太保（指中国太平洋保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的子公司）可以从相关单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取与本人有关的资料和证明。本人同意中国太保以及其认为业务必要而委托的第三方将本人提供的全部资料用于为本人提供高质量的服务和推荐产品。中国太保及第三方对本人个人信息承担保密义务。故应视为某保险公司对保险条款尽到了明确说明的义务，而某保险公司机动车第三者责任保险条款第十四条载明：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。故某保险公司依据该条款的约定核定医疗费用为31084.3元，并无不妥。诉讼中，某保险公司同意给付矫形器费用1880元，该院对此不持异议。某保险公司称救护车费用为560元，但称没有其他理由，就觉得560元比较合理，没有事实依据，该院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、某保险公司给付骏马客运公司保险金共计三万三千六百二十四元三角，于判决生效之日起七日内执行；二、驳回骏马客运公司的其他诉讼请求。如果某保险公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
骏马客运公司不服一审判决，向本院提起上诉。请求撤销一审判决第一项，改判某保险公司给付骏马客运公司66275.86元。其主要上诉理由是：骏马客运公司代为支付的医疗费用63735.86元，有实际支付的票据作为根据。加上一审法院已支持的1880元的矫正费及660元的救护车费用，合计金额为66275.86元。但一审法院按照某保险公司根据《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定的医疗费用进行裁判，不当。因为某保险公司对于上述条款的适用没有尽到提示和说明义务，故对骏马客运公司不发生法律效力，请求二审法院在查明事实的基础上依法予以改判。
某保险公司同意一审法院判决。针对骏马客运公司的上诉，某保险公司认可其在一审核算时有漏项，漏算13851.19元。某保险公司同意在本案中赔付47475.49元。骏马客运公司主张的其他费用，因根据《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定，属于自费药部分不应给予赔付。而且某保险公司对自费药不赔已进行了必要的说明。综上请求二审法院依法处理。
本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院另查明，1.某保险公司提供的《机动车第三者责任保险条款》第十四条载明：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。该条款某保险公司并没有以加黑加粗等方式进行明确提示，而是以普通字体显示。2.二审庭审中，某保险公司认为上述条款并不属于免责条款，而是双方对赔偿的计算方式和赔偿范围的约定。上述事实还有二审开庭笔录在案佐证。
本院认为：本案的争议焦点是《机动车第三者责任保险条款》第十四条中关于保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的条款是否属于减轻或免除某保险公司全部或部分保险责任的条款，如果属于免责条款，某保险公司应当尽到何种提示的说明义务，方能免除其保险责任。对此，本院认为，保险事故发生后，某保险公司按照何种标准核定赔偿金额，决定了被保险人可以获得的实际赔付利益。按实际发生的医疗费金额赔付与按《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用是不同的，不言而喻，按后者赔付，被保险人实际获得的赔付金额将会减少。因此，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率，比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”之规定，某保险公司的上述条款属于减轻或免除某保险公司承担赔偿责任的条款，即免责任条款。
对于免责条款的效力，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。即，某保险公司应当对免责条款尽到提示和说明义务。
对于某保险公司提示义务的完成，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定，即保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中的免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其属于履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。现某保险公司提供的保险条款中，《机动车第三者责任保险条款》第十四条中关于保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的条款并没有使用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故某保险公司没有对该免责条款尽到必要的提示义务。而且在二审庭审中，某保险公司认为上述条款并不属于免责条款，而是双方对赔偿的计算方式和赔偿范围的约定。在此情况下，本院认为其对该条款作为免责条款的说明义务亦未尽到。综上，本院认为，某保险公司对《机动车第三者责任保险条款》第十四条未尽到必要的提示和说明义务，因此，该条款作为免责的格式条款对骏马客运公司不发生法律效力。基于此，骏马客运公司的上诉请求于法有据，本院予以支持。骏马客运公司支出的治疗费66275.86元属于某保险公司在机动车第三者责任险范围内应当赔付的费用，某保险公司对此应予赔付。一审法院认定部分事实错误，本院在查明事实的基础上依法予以纠正。
综上，本院认为，骏马客运公司的上诉请求成立，本院予以支持。一审法院判决认定基本事实不清，本院在查明事实的基础上依法予以改判。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：
一、撤销北京市顺义区人民法院（2016）京0113民初7175号民事判决；
二、某保险公司于本判决生效后十日内赔付北京骏马客运有限公司六万六千二百七十五元八角六分。
如果某保险公司未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，还应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费766元，由某保险公司负担（于本判决生效之日起七日内交纳）；
二审案件受理费1532元，由某保险公司负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。
本判决为终审判决。
审　判　长　　咸海荣
代理审判员　　史智军
代理审判员　　王世洋
二〇一六年十二月十二日
书　记　员　　朱宏哲