（2016）渝01民终601号 责任保险合同纠纷 二审 民事 重庆市第一中级人民法院 2016-05-11

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地重庆市渝中区，统一社会信用代码91500000902834XXXX。
负责人周炯，经理。
委托代理人吴建兵，女，满族，该司员工，住重庆市巴南区。
被上诉人（原审原告）重庆市大足区人民XX，住所地重庆市大足区，统一社会信用代码12500111450666XXXX。
法定代表人席家庄，院长。
委托代理人李秀梅，女，汉族，该院职工,住重庆市大足区。
上诉人与被上诉人重庆市大足区人民XX（下称大足医院）责任保险合同纠纷一案，重庆市大足区人民法院于2015年11月13日作出（2015）足法民初字第07586号民事判决，某保险公司对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理本案，并于2015年4月19日进行了询问。本案现已审理终结。
大足医院在一审中诉称：2014年2月，大足医院与某保险公司签订了医疗机构责任保险合同，保单号为ACXXX6114214Q000004L，约定大足医院发生保险事故时，由某保险公司承担保险责任。2014年12月，大足医院发生保险事故，即龙怒医疗纠纷，患方于2015年2月向大足医院提出索赔要求，大足医院于2015年2月4日进行保险事故报案，报案号为DCXXX6114215Q000003。患者于2015年6月21日经治无效死亡，2015年6月23日在医疗纠纷人民调解委员会的调解下大足医院与患方达成协议，大足医院赔偿患方人民币128304.84元。2015年7月22日，某保险公司签收了大足医院按其要求提供的理赔材料。2015年8月17日，某保险公司的理赔人员找到大足医院，要求与大足医院签订对该保险事故理赔10万元即理赔终结的协议书，大足医院拒绝。2015年8月18日，某保险公司理赔人员又到大足医院处，退回了理赔材料并备注是由于大足医院的理赔材料无医疗事故鉴定报告，但其备注无某保险公司的盖章，大足医院要求某保险公司出具拒赔通知书，某保险公司拒绝。根据双方约定，大足医院已经向某保险公司提供了充分的理赔依据，某保险公司以无医疗事故鉴定报告为由拒绝赔付。综上所述，大足医院认为某保险公司的不及时赔付的行为违背了保险合同的诚信原则，侵犯了大足医院的合法权益，依据《民事诉讼法》、《保险法》的规定，现起诉来院，请求该院判决：1、判令某保险公司承担保险责任，向大足医院支付保险金人民币121889.6元；2、案件受理费由某保险公司承担。
某保险公司在一审中辩称：大足医院在我公司投保属实，保险期间是2014年3月1日至2015年2月28日，每次事故赔偿限额为20万元，每次事故免赔额或免赔率为5%或1000元，两者以高者为准，此次事故由于没有鉴定，不能认定医院有过错，所以不属于保险责任，且保险合同第七条第四款约定了超过1万元的保险事故，被保险人与患者自行协商达成协议的，保险人不负责赔偿，因此我公司不应承担相应的赔偿责任。
一审法院经审理查明：2014年2月27日，大足医院与某保险公司签订医疗机构责任险投保单，保险单号为ACXXX6114214Q000004L，该保险单载明：保险期间自2014年3月1日零时起至2015年2月28日二十四时止；累计赔偿限额100万元；每次事故赔偿限额20万元；每次事故免赔额为5%或1000元，两者以高者为准；总保费570313.60元。
涉及该案的格式保险合同载明：在本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，被保险人及其医务人员（包括医疗机构之间因签订进修协议而指派到被保险医疗机构进修的医务人员）在从事与其资格相符的诊疗活动中因过错行为××患者人身损害（含精神损害，下同），或者在从事与其资格相符的医疗过程中无过错行为，但发生了无法预料、不能防范的医疗意外××患者人身损害。在保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。另载明：保险人的赔偿以下列方式之一确定被保险人的赔偿责任：（三）重庆市医疗纠纷人民调解委员会的调解。
2014年12月10日9时，患者龙怒因“左侧胸痛5天”入住大足医院胸心外科治疗，入院时诊断为：1、左肺肿块待查；2、慢性乙型病毒性肝炎。在住院期间，同时进行了抗结核治疗。患者于2014年12月25日15时出院，出院时诊断为：1、左肺感染性病变；2、慢性乙型病毒性肝炎；3、肝功能异常。2015年1月8日，患者在大足医院的门诊拿药，大足医院也开具了抗结核的药物继续治疗，导致患者肝衰竭再次入院，后又转向上级医院治疗。患者因大足医院在治疗中存在过错，于2015年2月向大足医院提出索赔要求，大足医院于2015年2月4日向某保险公司进行了保险事故报案，报案号为DCXXX6114215Q000003。2015年6月21日，患者治疗无效死亡，大足医院于2015年6月23日与患方的家属在重庆市××区医疗纠纷人民调解委员会的主持下达成协议，协议约定由大足医院一次性赔偿患者家属各种损失128304.84元。后大足医院请求理赔未果，遂起诉至该院，请求该院判令某保险公司承担保险责任，向大足医院支付保险金121889.60元并承担诉讼费用。
一审法院认为，大足医院、某保险公司对双方签订的医疗责任保险合同均无异议。大足医院、某保险公司订立的保险合同系双方真实意思表示，其保险合同中的条款对双方均具有法律效力。本案保险期间为2014年3月1日至2015年2月28日止，而医疗责任发生在2014年12月，尚在保险期限内，因此，大足医院在保险期限内发生医疗责任事故，其承担民事赔偿责任后，保险人应依照保险合同的约定承担赔偿责任。双方签订的保险合同第二十九条第三款约定了重庆市医疗纠纷人民调解委员会的调解可以作为保险人赔偿的基础，因此，大足医院未经鉴定，就与患者家属在重庆市××区医疗纠纷人民调解委员会的主持下达成的调解协议，应该作为理赔依据。依照《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”某保险公司认为根据保险合同第七条第四款责任免除的约定，大足医院在治疗过程中是否有过错还不能认定，而大足医院自行与患者达成协议，并且没有某保险公司的参与或通知某保险公司，某保险公司就不应理赔的辩解理由，该院不予采纳。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条之规定，如果投保人签字确认的内容仅为“保险人已经向投保人履行了对免责条款的明确说明义务”，则尚不足以认定保险人履行了明确说明义务。投保人在“投保人声明书”或“投保人声明”栏等相关文书上确认的内容，应当包括其表示“对免责条款的概念、内容及其法律后果，均因保险人的明确说明已经明了”等。因此，某保险公司认为大足医院已经签署了投保人声明，某保险公司已经履行了告知义务的辩解理由，该院亦不予采纳，某保险公司理应对大足医院所承担的民事赔偿责任依照保险合同的约定承担赔付责任。基于对前述的分析，该院认为，大足医院请求的保险金未超过赔偿限额，且已按保险合同约定的免赔说明扣除5%，故该院对大足医院请求某保险公司支付医疗责任险保险赔偿金121889.6元的诉讼请求，予以支持。据此,判决如下：由某保险公司在本判决生效后十日内赔偿大足医院保险金121889.6元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费为1369元（已减半），由某保险公司负担。
某保险公司不服一审判决，提起上诉称：一、本案所涉事故不属于保险合同约定的保险事故，故保险人不应当承担保险责任。从大足医院提交的门诊病历可知，病人前期为长期慢性肝炎、肝功能异常。大足医院在治疗肺部疾病时已经注意到病人肝功能异常，并进行了保肝治疗，检测显示患者肝功能好转，出院时医院为患者开了保肝药、复查肝功、停用抗结核药物。从目前证据来看无直接证据表明使用抗结核药物加剧了病人肝功能异常。二、即便此案属于保险事故，对于病人的死亡，大足医院也不应承担全部责任，且大足医院未举证证明其赔付的金额构成。大足医院在一审中提供的8000元收条的真实性无法核实。投保单中的“投保人提示和投保人声明”载明的“本人已收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保”有大足医院的盖章，保险免责条款的字体加黑加粗显示，某保险公司对免责条款已尽到提示说明义务。一审庭审中，大足医院将该条款作为证据举示说明其已注意到该条款。综上，某保险公司请求二审法院撤销一审判决，驳回大足医院的诉讼请求，判令大足医院承担本案诉讼费用。
大足医院辩称：一、根据合同约定，本案所涉的事故属于某保险公司承保的保险事故，事故损失属于保险责任范围。二、该保险理赔案患者死亡所产生的总损失，远远超过本案所涉金额，某保险公司并未承担全部责任。本保险单是经纪公司送到大足医院处签订的，保险人并未直接对被保险人作出过任何说明。大足医院每次处理纠纷之前都通知了某保险公司，只是某保险公司从来没有参与纠纷的实际处理。本案保险事故发生后，大足医院也组织专家进行了分析评估，如本保险事故所涉及的医疗损害责任纠纷依诉讼程序解决，那某保险公司须赔偿至最高限额。根据保险合同的约定，大足医院与患方进行协商处理并无不当。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审中，本院查明的事实与一审查明的一致，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点主要为：一、大足医院是否因医疗过错而致保险合同约定的保险责任事故发生。二、大足医院诉请赔付的损失有无充分依据。
针对第一个争议焦点，某保险公司以大足医院在为患者治疗肺部疾病时已注意到病人肝功能异常，对患者进行了保肝治疗，并在患者出院时告知其停用抗结核病药物为由认为大足医院对患者进行了谨慎治疗，并无医疗过错，故保险合同约定的保险事故并未发生。对此，本院认为，从大足医院在患者第一次住院治疗出院时，告知患者停服抗结核病药物的事实看，大足医院对患有××的患者继续服用抗结核病药物的危害是明知的，但根据患者出院后不久，大足医院门诊又收治该患者，并医嘱其服用抗结核病药物，在继续服用该药物一段时间后，患者病情加重，随即向大足医院提出医疗过错索赔的事实，本院认为，大足医院对该患者的诊治并不谨慎，存在医疗过错，该过错最终导致了保险合同约定的保险责任事故发生。某保险公司所谓大足医院对患者使用抗结核病药物不会加重病人肝功能异常，大足医院没有医疗过错的说法并无证据证明，本院不予采纳。
针对第二个争议焦点，本院认为，大足医院与患者家属在重庆市××区医疗纠纷人民调解委员会的主持下达成的赔偿协议书，根据保险合同的约定，应当作为理赔依据。至于某保险公司提出大足医院与患者家属达成的赔偿金额虽为128304.84元，但实际转账为12万元，其余8304.84元没有支付凭证的问题，本院认为，患者家属与大足医院达成的赔偿协议书中明确的赔付金额为128304.84元，患者家属出具的收条也载明收到转账12万元和现金8304.84元。大足医院认为患者家属并未收到8304.84元现金并无证据予以反驳，故本院不予认定。鉴于大足医院诉请的损失赔偿金121889.6元，已按保险合同约定的免赔额度扣除了5%，且并未超过每次事故的赔偿限额20万元，故某保险公司理应向大足医院赔偿121889.6元。
综上，某保险公司的上诉理由不能成立，一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2738元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　张　毅
审　判　员　　颜　菲
代理审判员　　黄春燕
二〇一六年五月十一日
书　记　员　　张天珍