（2016）湘民再97号 财产保险合同纠纷 再审 民事 湖南省高级人民法院 2016-07-26

再审申请人（一审被告、二审被上诉人）某保险公司，住所地湖南省长沙市岳麓区。
负责人：王X，该公司总经理。
委托代理人：刘X，阳光财产保险股份有限公司长沙中心支公司员工。
委托代理人：康XX，广东君言（长沙）律师事务所律师。
被申请人（一审原告、二审上诉人）熊X，男，汉族。
委托代理人：陈X，长沙岳麓区方正法律服务所法律工作者。
再审申请人与被申请人熊X财产保险合同纠纷一案，长沙市岳麓区人民法院于2014年12月8日作出（2014）岳民初字第05984号民事判决。熊X不服，提起上诉，长沙市中级人民法院于2015年5月22日作出（2015）长中民二终字第02014号民事判决。某保险公司不服，向本院申请再审。本院于2015年9月24日作出（2015）湘高法民申字第992号民事裁定提审，并依法另行组成合议庭于2016年4月20日公开开庭审理。熊X的委托代理人陈X，某保险公司的委托代理人刘X、康XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审查明：2013年6月14日，熊X为其所有的号牌为湘AXXX69的轿车在某保险公司投保了交强险（其中死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失赔偿限额2000元，无责任死亡伤残赔偿限额11000元，无责任医疗费用赔偿限额1000元，无责任财产损失赔偿限额100元）及第三者责任险（责任限额100000元），保险期间为2013年6月15日至2014年6月14日，第三者责任险保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。第三者责任险保险条款第四条约定：“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。”第二十六条约定：“保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任。被保险人或被保险机动车驾驶人根据有关法律法规规定选择自行协商或由公安机关交通管理部门处理事故未确定事故责任比例的，按照下列规定确定事故责任比例……被保险机动车方负同等事故责任的，事故责任比例为50%”。
2014年3月4日12时50分许，熊X驾驶湘AXXX69轿车，沿岳麓区X083线县级公路由西往东行驶时，与彭石泉驾驶的无牌两轮摩托车发生碰撞，造成两车受损、彭石泉受伤经医院抢救无效死亡的交通事故。2014年3月8日，在长沙市岳麓区岳麓街道人民调解委员会及岳麓司法所主持调解下，熊X与彭胜勇（彭石泉之子）达成调解协议，约定：由熊X支付死者彭石泉全部医疗费用；并一次性赔偿彭胜勇315000元（含死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费等全部费用）。本协议签订前已支付6万元，剩余255000元于2014年3月8日前支付85000元，2014年5月8日前支付170000元；交警部门鉴定费、勘验费等全部费用由熊X承担。协议签订后，熊X依约向彭胜勇支付了315000元赔偿款。某保险公司已共计支付了165482.1元。2014年4月4日，长沙市公安局交警支队岳麓区交警大队作出长公交认（岳）字（2014）第0023号《道路交通事故书》，认定熊X与彭石泉负本次事故的同等责任。
另查，事故发生后，熊X支付了彭石泉医疗费38472.54元，并花费鉴定费2000元，车辆痕迹鉴定费800元。某保险公司核定损失为：医疗费33018.68元、误工费1794元、丧葬费20014元、死亡赔偿金148800元、被抚养人生活费7337.5元，共计210964.18元。某保险公司于2014年6月19日在交强险范围内赔付熊X120000元，在第三者责任险范围内赔付熊X45482.1元。
一审认为，熊X为其所有的湘AXXX69轿车在某保险公司投保了交强险及第三者责任险，双方之间存在保险合同关系，均应依约全面履行各自的义务。双方对某保险公司应赔付的金额存在争议，对此，熊X提供了38472.54元的医疗费发票，以证明其所花费的医疗费，某保险公司仅核定医疗费为33018.68元，但未提供证据证明其扣减理由，故认定医疗费为38472.54元。熊X对其余赔付项目数额均未提交证据证明，故认定其余项目的金额按某保险公司认可的核损金额确定。熊X共计损失216418.04元。某保险公司在交强险范围内赔付熊X120000元后，余下96418.04元，在第三者责任险范围内按50%即48209.02元向熊X赔付。现某保险公司仅赔付熊X165482.1元，尚有2726.92元未赔付。故熊X诉请某保险公司支付其赔偿金56518元，可部分予以支持。综上，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、某保险公司于判决生效之日起三日内赔付熊X交通事故赔偿金2726.92元；二、驳回熊X的其他诉讼请求。
二审查明的事实与一审查明的事实一致。
二审认为，本案有三个争议焦点：一、关于熊X主张按照财产保险合同，某保险公司还应赔付56518元是否有法律依据。依法成立的合同，双方当事人均应全面履行。本案为财产保险合同纠纷，保险公司应当按照相应的财产保险合同约定计算赔付金额。对于财产保险合同和人身损害保险赔偿，保险公司的理赔范围应有所区别。本案所涉交强险和三责险累计保险赔偿限额为222000元（包括交强险理赔金额110000元，医疗费10000元，财产损失2000元，三责险100000元），符合合同约定，不违反法律规定，应予以认可。扣减某保险公司已经支付的165482元，熊X主张还应赔付56518元具有事实和法律依据。
二、关于《机动车第三者责任保险条款》第十条的免责条款效力的认定。熊X主张应该按照调解协议确定且实际支付的赔偿金额认定损失金额，然而保险公司依据《机动车第三者责任保险条款》关于“责任免除”第十条约定：“其他不属于保险责任范围内的损失和费用”，主张应该按照其核定的标准赔偿，其他损失应纳入免除责任的其他损失范围。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险合同的免责条款属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款调整的范围，保险人应当履行提示和明确说明义务，但是某保险公司在本案中无证据证明已经告知熊X，且免责条款中其他损失的范围不明确。故某保险公司主张除己方按照人身损害赔偿项目核定的金额之外，其他损失属于免责范围不应予以赔偿的抗辩主张，不予支持。
三、关于调解协议书效力的认定。熊X已经履行了调解书确定的赔偿义务。在调解书签订后，既没有当事人申请撤销，也不存在法律规定的无效或可撤销的情形。调解书包括的赔偿项目、范围和金额，只要符合保险合同内容，均应予以支持。根据《中华人民共和国人民调解法》第三十一条第一款之规定，一审法院对人民调解委员会出具的调解书没有明确认定，属于适用法律错误。
综上所述，熊X的请求于法有据，予以支持。一审判决认定事实清楚，但适用法律错误，依法应予纠正。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《中华人民共和国人民调解法》第三十一条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决：一、撤销湖南省长沙市岳麓区人民法院（2014）岳民初字第05984号民事判决；二、某保险公司于本判决生效十日内赔偿熊X56518元。
某保险公司申请再审称：一、原二审判决“申请人应当按照财产保险合同约定计算赔付金额”属于认定事实错误。1、对于财产保险合同和人身损害保险赔偿责任，保险公司的理赔范围应有所区别，不能以保险合同约定的每分项的最高限额向被申请人支付保险赔偿金。2、保险人只承担按照民事责任制度规定能够确认的被保险人对受害人依法应当承担的赔偿范围。被申请人熊X作为被保险人，其对受害人赔偿的数额应以人身损害相关的法律法规能够确定的受害人的损失为准。二、本案二审判决将被申请人与受害人家属达成的调解协议作为向申请人索赔的依据，适用法律错误。1、《调解协议》具有民事合同性质，没有申请人的同意和签字，对申请人没有约束力，原判决要求投保人按调解协议的赔偿数额承担保险赔偿责任违反合同相对性原则。2、申请人重新核定损失符合保险法及保险合同约定。3、申请人承担的是法定赔偿责任，而不是被申请人自愿给付的所有赔偿金额。故此请求维持一审判决。
被申请人熊X答辩称：1、保险理赔的基本原则是损害填补原则。本案投保人的实际损失是31.5万元，已经远超保险金额，在合同约定的限额内保险公司没有任何理由核减。2、熊X已经举证证明损失数额，如保险人不认可则应当举证证明，但保险人没有证据能推翻熊X的损失情况。3、本案的调解书是在公安机关、司法所、人民调解委员会的联合主持下达成的，具有法律效力。申请人尽管不是调解书当事人，但也应当承担法定赔偿责任。4、一审中申请人并未提交损失核定的标准及金额，且该赔偿金额并不是被申请人承诺和同意支付的金额。5、本案系保险合同纠纷而非人身损害赔偿纠纷，应当依照保险合同的条款而非依照人身损害赔偿规定进行理赔。即使是按照人身损害的相关法律规定的范围核损，彭石泉虽然是农村居民，但是属于应当按照城镇居民的标准进行赔付的情形。
再审过程中，熊X提交了2份证据：1、2014年5月21日的《调解书》。该调解书除了熊X和彭胜勇的签名及当地调解组织盖章之外，某保险公司在落款处也加盖了理赔专用章。某保险公司质证认为，该调解书中加盖的公章真实性不能确定，且不属于新证据。庭审后某保险公司提交了一份盖有5个理赔专用章的空白纸，但并未就该调解书的真实性申请鉴定。本院认为，该调解书与本案的处理有直接关联，来源真实、合法，故予以采纳。2、2016年5月24日由长沙市岳麓区坪塘街道办事处、花扎街村委会出具的《证明》，证明内容如下：“兹有长沙市岳麓区坪塘镇坪塘街道花扎街老屋湾组57号村民彭石泉，因交通事故于2014年3月5日死亡。……彭石泉同志死亡时尚未满60周岁，生前身体健康、头脑灵活、与家庭成员长期居住于长沙市区。其本人经济收入主要来源于市区经商，个人及家庭条件宽裕”。证明目的是证实本案交通事故的死者彭石泉属于应当按照城镇标准理赔的情形。某保险公司对该证据的三性均有异议。本院认为，这份证据系当地基层组织出具的，来源真实、合法，与本案的事实有关联，故予以采信。
依据上述采信的证据，本院在确认原一、二审查明事实的基础上，补充查明：
2014年5月21日，某保险公司在熊X方提交的《交通事故损害赔偿调解书》上加盖了该公司的理赔专用章。某保险公司审核后核定损失为210964.18元，已经赔付165482.1元（其中交强险范围内赔付120000元，在三者险范围内赔付45482.1元）。涉案交通事故中的死者彭石泉系长沙市岳麓区坪塘镇坪塘街道花扎街村民。彭石泉死亡时未满60周岁，与家庭成员长期居住于长沙市区。本次庭审中某保险公司确认对死者彭石泉的赔偿项目（包括死亡赔偿金、误工费、丧葬费、被抚养人生活费等）是依照湖南省2013年度公布的农村居民的收入及消费情况，并按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的有关项目进行核算的。某保险公司核损后并未告知被保险人，被保险人熊X收到理赔款后提出异议并因此产生纠纷，后熊X诉至法院。
申请人与被申请人签订的《机动车第三者责任保险》合同第十六条规定：“……在被保险人提供了各种必要单证后，保险人应当迅速审查核定，并将核定结果及时通知被保险人。情形复杂的，保险人应当在三十日内作出核定；保险人未能在三十日内作出核定的，应与被保险人商定合理期间，并在商定期间内作出核定，同时将核定结果及时通知被保险人。”
本案双方的争议焦点是投保人因涉案交通事故造成的损失应该如何核算（包括损失核算的范围和标准）。
本院认为，本案应该按照被申请人与受害人家属达成的调解协议确定的损失数额进行赔偿，理由如下：
一、阳光财产保险公司自核的赔付范围有遗漏，不能作为核算依据。某保险公司主张其承担的是法定赔偿责任，因此应该按照道路交通事故损害赔偿的相关规定进行核损。但不论是按道路交通事故损害赔偿还是按照财产保险合同进行处理，其关键都是如何核定投保人的损失。某保险公司承担的虽然是保险合同义务，但关于损失的赔偿范围和计算依据仍应当按照相关法律规定进行核定。依照《侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条等相关规定，因交通事故造成他人死亡的，赔偿范围一般应包括：医疗费、误工费、交通费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害赔偿等。然而本案保险公司自核的损失范围只包括了医疗费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费。如按人身损害赔偿的相关规定，至少还应计算精神损害赔偿。另外，双方对于本案的死者彭石泉究竟应该按照农村居民的标准还是城镇居民的标准进行赔付也有争议，而从现有的证据来看，彭石泉虽然是农村居民，但其长期居住在长沙市，属于应当按照城镇居民的标准进行赔付的情形。
二、某保险公司已经盖章确认被保险人与第三方达成的调解协议。再审申请中某保险公司主张的调解书效力问题，在保险人未参与调解或事后确认的情况下，投保人或被保险人与第三方达成的调解协议确实不能对保险人直接产生约束力。但是本案再审审理过程中，熊X提交了一份事后由某保险公司加盖了理赔专属印章的《调解书》，且该调解书在某保险公司的理赔卷宗中也有备份，因此尽管某保险公司对印章的真实性提出了质疑，但并未举证证明。故此，应确认某保险公司事后已经追认了该调解协议的效力。
综上，再审申请人主张按照其自核损失予以赔偿的理由不能成立。因某保险公司没有提交相反的证据证明调解协议中确定的损失有虚假或者有其他不应赔付的情形，结合付款凭证、收条等证据材料及被申请人在一审中的起诉请求，本院确认投保人的损失为31.5万。依照机动车辆第三者责任险合同第四条的约定，保险事故发生后，应当首先在交强险范围内赔付。故扣除交强险的赔付金额12.2万元后，剩余损失19.3万元在三责险中进行赔付。按照三责险合同第二十六条关于同等责任只赔付50%的规定，保险公司还应在三责险范围内支付9.65万元（19.3*50%），两项共计21.85万元，某保险公司已经支付熊X165482.1元，剩余还应支付53017.9元。故熊X起诉要求保险公司支付56518元的请求应予部分支持（53017.9元）。
综上，原审判决认定事实清楚、适用法律不当，应予纠正。按照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、变更长沙市中级人民法院（2015）长中民二终字第02014号民事判决第二项为某保险公司于判决生效之日起十五日内支付熊X交通事故赔偿金53017.9元；
二、驳回熊X的其他诉讼请求。
本案一审受理费606.5元，二审受理费1213元，共计1819.5元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　吴爱莲
代理审判员　　罗婷玉
代理审判员　　赵　娟
二〇一六年七月二十六日
书　记　员　　黄　理