（2015）沪二中民六（商）终字第80号 财产保险合同纠纷 二审 民事 上海市第二中级人民法院 2015-05-04

上诉人（原审被告）某保险公司。
法定代表人陈洪。
委托代理人王成晨，上海捷铭律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）上海宏龙空调电器有限公司。
法定代表人周春宝。
委托代理人乐立斌，上海市昆仑律师事务所律师。
委托代理人范文成，上海市昆仑律师事务所律师。
上诉人某保险公司因财产保险合同纠纷一案，不服上海市青浦区人民法院（2014）青民二（商）初字第1657号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人委托代理人王成晨、被上诉人上海宏龙空调电器有限公司（以下简称“宏龙公司”）委托代理人范文成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，宏龙公司的沪DXXXXX车辆在某保险公司处投保了交强险、车辆损失险、商业第三者责任保险等险种（含不计免赔率），保险期限自2010年11月8日至2011年11月7日。2011年7月12日9时30分，宏龙公司员工江兴明驾驶宏龙公司所有的沪DXXXXX轻型货车在上海市青浦区华新镇华腾路XXX号宏龙公司厂区道路由北向南倒车，在倒车过程中将在车后站立的宏龙公司员工吴夏荣撞倒，造成吴夏荣受伤的交通事故。经上海市公安局青浦分局交通警察支队认定江兴明负事故的全部责任、吴夏荣不负事故责任。
2013年2月19日，伤者吴夏荣向上海市青浦区人民法院提起（2013）青民四（民）初字第467号侵权损害赔偿之诉，要求江兴明及宏龙公司赔偿各项损失总计249，830元（残疾赔偿金217，380元、精神损害抚慰金15，000元、营养费3，600元、护理费4，350元、误工费7，250元、鉴定费1，800元），要求某保险公司在交强险及商业险内予以赔付。法院查明：经吴夏荣申请，2012年5月10日上海市青浦区人力资源和社会保障局出具工伤认定书，认定：吴夏荣于2011年7月12日发生的事故，属于工伤。故法院认为：吴夏荣与江兴明均系宏龙公司员工，事故发生时均在为宏龙公司履行职务，即吴夏荣系因工伤事故造成人身损害，不存在用人单位以外的第三人侵权造成吴夏荣人身损害的情况，故本案系一起单纯的工伤赔偿案件，吴夏荣应按照国务院《工伤保险条例》的相关规定请求工伤保险赔偿。现宏龙公司要求江兴明、宏龙公司及某保险公司承担侵权赔偿责任于法无据，判决驳回吴夏荣全部诉请。后吴夏荣提起上诉，经二审（2013）沪二中民一（民）终字第1225号案审理驳回上诉，维持原判。
2013年10月12日，吴夏荣向上海市青浦区劳动人事争议仲裁委员会提起青劳人仲（2013）办字第3046号仲裁，要求确认其与宏龙公司之间劳动关系，并支付工资36，000元和护理费6，000元等请求。后经劳动仲裁委裁决：确认吴夏荣与宏龙公司的劳动关系，宏龙公司应支付吴夏荣停工留薪期工资9，000元，驳回吴夏荣其他请求。
2014年9月26日，宏龙公司起诉至法院，请求判令某保险公司：1、支付宏龙公司垫付医疗费105，158.85元；2、支付宏龙公司垫付的伤者2011年12月至2012年6月期间的停工留薪工资9，000元。后宏龙公司撤销了第二项诉请。
在原审审理过程中，宏龙公司提供下列证据：中山医院青浦分院医药费票据19张、住院医药费收据联1张及费用汇总单2页、上海市第六人民医院医药费票据3张、上海长征医院住院收据联1张及费用清单2页、医药费票据1张、救护车票据2张（均为原件），以证明2011年7月12日至2012年4月9日，宏龙公司为伤者吴夏荣垫付医疗费105，158.85元。
经质证，某保险公司对证据真实性无异议，但认为即使法院认定本案属于保险责任，也应当扣除其中非医保部分58，018.26元（门诊非医保费用326元、住院期间非医保费用57，692.26元），并提供保险条款一份（第27条第2款载明：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额）。宏龙公司认为，某保险公司未对上述条款内容尽到提示和明确说明义务，该条款对宏龙公司无效，不同意扣除非医保部分金额。
原审庭审后，宏龙公司另提供暂支单及借条复印件一组，补充说明宏龙公司为吴夏荣垫付医疗费（伤者将医疗费票据给宏龙公司，将暂支单原件收走）的事实。某保险公司对真实性不予认可。
原审法院经审理后认为，宏龙公司、某保险公司之间的保险合同关系成立，且合法、有效，对双方当事人具有法律约束力。宏龙公司的沪DXXXXX车辆在某保险公司处投保了第三者责任险和不计免赔率，在保险期间发生保险事故，某保险公司理应在保险合同约定的保险责任范围内承担相应的保险责任。某保险公司认为本案系工伤赔偿案件，应由伤者吴夏荣按照国务院《工伤保险条例》的相关规定请求工伤保险赔偿，宏龙公司垫付的医疗费不是必然产生费用，本案不属于某保险公司的赔付范围。对此，原审法院认为，本案交通事故同时系工伤案件，根据《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。……。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用，由该用人单位负担。”本案事故发生在2011年7月12日，直至2012年5月10日经吴夏荣申请，上海市青浦区人力资源和社会保障局出具工伤认定书确认工伤事实，已超过前者规定的30天时限，以致本案医疗费应由宏龙公司自行负担。而宏龙公司现根据双方保险合同约定，要求某保险公司赔偿因交通事故而产生的伤者医疗费，并无不当，予以支持。关于医疗费金额，某保险公司认为根据保险条款内容非医保部分不属于保险责任范围，故应扣除其中非医保部分费用，原审法院认为，该条款为保险公司拟定的涉及医疗费用赔付标准的格式条款。该格式条款免除了其作为保险公司承担的非国家基本医疗保险范围医疗费的赔付义务，限制了投保人可获得理赔的医疗费用范围，应当认定为部分免除保险公司责任的条款。然而，保险公司只是将该条款作为普通条款设置在“赔偿处理”部分，且并未举证证明对该条款作出足以引起投保人注意的提示，也未对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，故该条款对投保人不产生效力，某保险公司的拒赔理由不能成立。对于医疗费金额，原审法院凭据计算为105，566.89元，宏龙公司现主张105，158.85元，并无不当，予以支持。
原审法院据此作出判决：某保险公司应于判决生效之日起十日内赔付宏龙公司保险金105，158.85元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2，403.10元，减半收取计1，201.55元，由某保险公司负担。
原审判决后，某保险公司不服，向本院提起上诉称：1、原审判决适用法律错误。本起事故经（2013）青民四（民）初字第467号判决确定为工伤，并认定吴夏荣与江兴明均系宏龙公司员工，事故发生时均在为宏龙公司履行职务，不存在用人单位以外的第三人侵权造成吴夏荣人身损害，系一起单纯的工伤赔偿案件并驳回了吴夏荣要求江兴明及保险公司承担侵权责任的诉讼请求。同时吴夏荣也向上海市青浦区劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁，劳动仲裁委员会也对工伤进行了认定。由于宏龙公司未及时理赔相关医疗费用造成工伤保险不能赔偿的损失，应当由宏龙公司承担。2、原审判决认定事实错误。青浦区交警队出具非道路交通事故认定书已经明确本起事故发生地点为华腾路XXX号厂区内，即本案不属于道路交通事故，不符合交强险或商业三者险的赔偿范围。综上，保险公司不应承担赔偿责任，请求撤销原审判决，发回重审或依法改判。
宏龙公司对原审判决无异议，认为工伤认定不影响到宏龙公司要求某保险公司承担车辆保险的理赔之责，要求予以维持。
本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，宏龙公司的诉请是要求某保险公司依据保险合同承担理赔之责。按照《保险法》规定，财产保险的被保险人享有向保险人主张保险金的权利。涉案车辆在某保险公司处投保了交强险、车辆损失险、商业第三者责任保险等险种，本案事故发生时系在保险期限内，上海市公安局青浦分局交通警察支队依据《道路交通安全法》出具《非道路交通事故认定书》认定驾驶员江兴明负事故的全部责任，故宏龙公司有权依据保险合同向某保险公司要求理赔。与此同时，财产保险最主要的功能就是弥补损失，法律亦不允许被保险人通过保险理赔获得不应得的利益。依据（2013）青民四（民）初字第467号、（2013）沪二中民一（民）终字第1225号判决及青劳人仲（2013）办字第3046号裁决，可以确认伤者吴夏荣就其人身损害未获得工伤保险赔偿，宏龙公司也提供相关凭证证明了其为吴夏荣支付医疗费的事实，故宏龙公司是在对第三者承担的赔偿责任范围内向某保险公司主张保险金。据此，某保险公司理应在保险合同约定范围内向宏龙公司承担相应的赔偿责任，某保险公司上诉主张没有事实和法律依据，本院不予支持。原审认定事实清楚，判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币2，403.17元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　吴峻雪
代理审判员　　朱颖琦
审　判　员　　金　冶
二〇一五年五月四日
书　记　员　　张　煜