（2015）沪二中民六（商）终字第124号 责任保险合同纠纷 二审 民事 上海市第二中级人民法院 2015-04-10

上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人万忠明。
委托代理人夏明明，上海市中天阳律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）饶XX。
委托代理人刘恋，上海利歌律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人饶XX责任保险合同纠纷一案，不服上海市宝山区人民法院作出的（2014）宝民二（商）初字第1817号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年3月13日受理后，依法组成合议庭于2015年4月8日公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司委托的代理人夏明明，被上诉人饶XX委托的代理人刘恋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：车牌号为沪BXXXXX的车辆在某保险公司处投保了第三者责任保险（保险金额人民币500，000元，以下币种均为人民币）、营业用汽车损失保险（保险金额238，800元）及不计免赔率等险种，被保险人为广东港中能达物流有限公司上海分公司，保险期间自2011年12月21日0时起至2012年12月20日24时止。
2012年9月7日17时40分，饶XX驾驶上述车辆在上海市宝山区江杨南路通南路路口与骑自行车的顾瑞琛发生碰撞，致顾瑞琛受伤。经交警部门认定，饶XX负事故全部责任。
事故发生后，顾瑞琛提起诉讼，原审法院经审理认定了以下费用：医疗费192，795.64元、残疾赔偿金80，376元、住院伙食补助费460元、误工费14，500元、护理费6，000元、营养费4，800元、交通费211元、残疾辅助器具费120元、物损费600元、鉴定1，800元、精神损害抚慰金5，000元，上述费用合计306，662.64元。于2013年10月23日作出（2013）宝民一（民）初字第6709号民事判决，判决由某保险公司在交强险限额内赔偿顾瑞琛医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、残疾辅助器具费、物损费、精神损害抚慰金共计116，807元，由饶XX赔偿顾瑞琛医疗费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费共计189，855.64元（扣除其已预付41，500元，还应再付148，355.64元）。
2014年4月22日，饶XX已经全部赔偿完毕。后饶XX向某保险公司申请理赔，但某保险公司仅赔付了56，520.24元，尚余133，335.4元拒绝赔付。饶XX为此诉讼，请求判令某保险公司在商业险范围内支付理赔款133，335.4元。审理中，饶XX放弃要求某保险公司支付鉴定费1，800元的诉讼请求，变更诉讼请求为判令某保险公司在商业险范围内支付理赔款131，535.4元。
2014年4月29日，广东港中能达物流有限公司上海分公司出具情况说明，表示涉案车辆实际车主系饶XX，挂靠在该公司并通过该公司向某保险公司投保，（2013）宝民一（民）初字第6709号民事案件中的所有赔偿款均由饶XX支付，该公司同意将向某保险公司进行商业险理赔的诉讼权利转让给饶XX。
大地财险的机动车第三者责任保险条款赔偿处理部分第二十七条规定：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额；保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。
原审法院认为，涉案保险合同合法有效，受法律保护。在涉案保险事故发生后，某保险公司应当按照法律规定和合同约定作出理赔。除交强险赔款外，饶XX赔偿顾瑞琛的医疗费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费共计189，855.64元，扣除某保险公司已理赔的56，520.24元及饶XX自愿放弃的鉴定费1，800元，余款131，535.4元均属于商业第三者责任保险理赔范围内的费用，某保险公司应当赔付。现某保险公司以部分医疗费属非医保部分为由拒绝理赔，虽然其在保险条款赔偿处理部分第二十七条就医疗费理赔作出了限制，但该条款作为保险公司拟定的部分免除保险公司责任的格式条款，却未记载在免责条款部分，且某保险公司也未能举证证明就此免责内容尽到了合理提示或解释说明义务，故该条款内容不产生约束力。饶XX主张的医疗费已经生效判决确认，属于涉案交通事故发生后为救治伤者而产生的直接损失，某保险公司理应予以赔偿，故对某保险公司的抗辩不予采纳。饶XX作为涉案车辆的实际车主及驾驶员，在事发后向伤者实际承担了赔偿责任，且被保险人广东港中能达物流有限公司上海分公司亦同意将主张保险金的权利转让给饶XX，因此饶XX在涉案事故发生后向某保险公司主张理赔并提起诉讼并无不当，某保险公司应向饶XX作出理赔。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：某保险公司于判决生效之日起十日内支付饶XX理赔款131，535.4元。本案受理费2，930元，由某保险公司负担。
判决后，某保险公司不服，提出上诉称：保险条款中已经明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，该条款只是对赔偿责任标准的约定，并非免责条款，不存在保险人需要尽到明确说明义务。此外，被保险人广东港中能达物流有限公司上海分公司通过上海安友汽车服务有限公司投保，投保单由上海安友汽车服务有限公司加盖公章，某保险公司已对所有保险条款向投保人进行了说明。故系争保险发生合同效力，某保险公司不应承担赔偿责任。请求二审法院撤销原判，依法改判驳回饶XX原审诉讼请求。
被上诉人饶XX对原判无异议，认为系争保险条款性质属于免责条款，保险人虽已以加粗黑体字方式进行提示，但投保单仅系复印件，没有原件，杜真实性不予认可，无法证明保险人履行了明确说明义务。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，予以确认。
本院认为，本案系争的保险条款，虽系保险人约定的赔偿处理标准格式条款，但该条款实质上是减少了保险人赔偿责任范围，限制了被保险人获得赔偿权利，应认定为免除保险人责任的条款，保险人应当履行提示和明确说明义务。上诉人某保险公司提交的保险条款，已就该条款采用黑体字加粗的形式进行了提示，但其提供的能够说明自己履行了明确说明义务的投保单仅系复印件，而被上诉人饶XX对该证据的真实性不予认可，根据民事诉讼证据规则相关规定，不能作为证据采纳。故某保险公司在无法提供真实原件情况下，不能证明其已向饶XX就系争保险条款进行了说明，该条款不发生合同效力。某保险公司的上诉理由缺乏充分事实依据，对其上诉请求不予支持。原判正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币2，930元，由上诉人大地财产保险股份有限公司上海分公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　王承晔
审　判　员　　周　菁
代理审判员　　王益平
二〇一五年四月十日
书　记　员　　靳　轶