（2015）沪二中民六（商）再终字第1号 财产保险合同纠纷 再审 民事 上海市第二中级人民法院 2015-06-22

申请再审人（一审原告、二审上诉人）昆山金环电子材料有限公司，住所地江苏省昆山市。
法定代表人范雪锋。
委托代理人杨前明，江苏海联海律师事务所律师。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）甲保险公司。
负责人吴军。
委托代理人黄勐，上海明伦律师事务所律师。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）乙保险公司。
申请再审人昆山金环电子材料有限公司（以下简称“金环公司”）因与被申请人、财产保险合同纠纷一案，不服本院（2014）沪二中民六（商）终字第15号民事判决，向上海市高级人民法院申请再审。上海市高级人民法院于2014年11月28日作出（2014）沪高民五（商）申字第43号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，公开开庭审理了本案。申请再审人金环公司的委托代理人杨前明、被申请人甲保险公司的委托代理人黄勐到庭参加诉讼。被申请人乙保险公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。
2013年7月26日，金环公司起诉至上海市静安区人民法院（以下简称“静安法院”）称，2011年9月20日，其与甲保险公司、乙保险公司订立《雇主责任保险》，保险期限从2011年9月21日起至2012年9月20日止。同年9月27日，其向甲保险公司支付保险费人民币（以下币种均为人民币）41，118.24元。2012年2月20日，其新员工李某某入职，同年3月1日，李某某右示指受工伤入院治疗，其遂向甲保险公司报案。2012年9月13日，李某某被认定工伤九级。金环公司向李某某支付185，366.58元。2013年2月1日，甲保险公司出具理赔通知书，认为李某某在2012年3月1日出险，3月19日上传批单加保，批单从2012年3月16日生效，该事故保险责任不成立。金环公司经与甲保险公司交涉无果，遂起诉，要求判令甲保险公司、乙保险公司支付金环公司保险赔偿金199，086.32元（其中：意外工伤医疗费11，223.50元；误工费3，866.70元；床位补贴660元；工伤伤残费183，336.12元），本案诉讼费用由甲保险公司、乙保险公司承担。
甲保险公司辩称，对事故经过及责任认定无异议。但金环公司员工李某某是在2012年3月1日出险，甲保险公司于同年3月19日收到金环公司加保申请，保单上写明从2012年3月16日起生效，李某某出险时不在加保时间段内，因此拒赔。甲保险公司并认为工伤伤残费应为180，832.32元。
乙保险公司未答辩亦未向法庭出示证据。
静安法院一审审理中，金环公司诉请变更为要求判令甲保险公司、乙保险公司支付保险赔偿金196，135.38元
静安法院一审查明，2011年9月20日，金环公司向甲保险公司、乙保险公司投保《雇主责任险》，保单号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX3；保险期限自2011年9月21日至2012年9月20日止；保险项目：意外身故及残疾、误工费、工伤和意外医疗费、一次性伤残就业补助金、一次性伤残医疗补助金、住院津贴、住院伙食补助金、生活护理费、转院费用（一次性）、雇主法律责任；计划保险员工88人；保费计41，118.24元。
《雇主责任险》条款扩展条款明细第四项规定：“本保险单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工。被保险人应在新员工入职后的30天内，及时向保险公司申报新员工的投保信息及补缴相应的保费”。《雇主责任险》保险责任：“在保险期间内，被保险人的雇员在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，因遭受意外事故所致受伤、死亡，或患与业务有关的职业性疾病所致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的下列经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿”。
2012年2月23日，金环公司与李某某订立《全日制劳动合同书》，约定劳动合同自2012年2月23日至2013年2月28日止；从事作业员，合同履行地为昆山。金环公司未为李某某缴纳社会保险。同年3月1日夜，李某某在加班时发生伤害事故致右示指受伤。
2012年3月16日，金环公司向甲保险公司提交批改申请书，申请事由从2012年3月16日起至2012年9月20日止；加保总人数40人（其中第34人系李某某）；退保总人数7人。同月22日，甲保险公司对金环公司前述申请作出批单，表示兹经金环公司申请，同意涉案保险单项下的投保人员从2012年3月16日起做如下更改：增加40人，减少7人，详见清单。鉴于上述情况，金环公司应支付一笔保费，计算如下：（356.97加491.76乘以32）乘以188除以365等于8，289.15，除本条款规定外，本保险单所载其他条件不变。本批单保费一次性付清，缴费时间为2012年3月19日到2012年3月30日。嗣后，金环公司按前述批单确认的金额支付了相应保费。
2012年7月4日，昆山市人力资源和社会保障局出具（昆）工伤认字（2012）第03725号工伤认定决定书，决定：认定李某某受到的伤害为工伤。2012年9月13日，苏州市劳动能力鉴定委员会出具（2012）工（昆）第02853号苏州市劳动能力鉴定结论通知，核准李某某伤残等级符合玖级。2013年1月11日，昆山市劳动人事争议仲裁委员会出具昆劳人仲案字（2013）第121号仲裁裁决书，裁决金环公司支付李某某一次性伤残补助金20，503.80元；一次性工伤医疗补助金111，172.32元；一次性伤残就业补助金51，660元；鉴定费230元；工伤停工留薪期工资差额1，800.46元；共计185，366.58元。嗣后，金环公司向甲保险公司理赔。2013年2月1日，甲保险公司向金环公司出具理赔通知书，核定：此次事故员工李某某在2012年3月1日出险，2012年3月19日上传批单加保，批单从2012年3月16日起生效，非保险责任。因此，此次事故保险责任不成立，甲保险公司无法赔付。
另查，雇主责任保险投保单中特别约定：“本公司确认己收到了《平安雇主责任条款》及附加条款，且贵公司己向本公司详细介绍了条款的具体内容，特别就该条款中有关免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务），以及付费约定的内容做了明确说明，本公司己完全理解，并同意投保”。前述特别约定的文字在该投保单上用加粗、加黑予以提示。金环公司在该处盖章确认。
审理中，甲保险公司表示如在保险期间内，按《雇主责任险》保险项目约定，确认李某某一次性伤残补助金18，000元；一次性工伤医疗补助金111，172.32元；一次性伤残就业补助金51，660元，共计180，832.32元。对误工费3，866.70元；床位补贴660元金额无异议。金环公司主张的意外工伤医疗费11，223.50元（其中：发票金额10，776.36元；另收据金额447.14元），甲保险公司表示只认可发票金额10，776.36元。对此，金环公司表示主张医疗费金额为10，776.36元。
金环公司按上述仲裁裁决确认的金额，己于2013年3月13日前向李某某支付185，366.58元。金环公司经与甲保险公司交涉无果，遂提起诉讼，要求判令甲保险公司支付保险赔偿金199，086.32元（其中：意外工伤医疗费11，223.50元；误工费3，866.70元；床位补贴660元；工伤伤残费183，336.12元），本案诉讼费用由甲保险公司承担。后又当庭变更为要求判令甲保险公司支付保险赔偿金196，135.38元。
静安法院认为，金环公司与甲保险公司之间签订的保险合同合法有效，双方应予遵守。《雇主责任险》保险责任约定在保险期间内，金环公司的雇员在受雇过程中，从事保险单所载明的业务工作时，因遭受意外事故所致受伤、死亡，或患与业务有关的职业性疾病所致伤残或死亡，甲保险公司按照保险合同约定负责赔偿。金环公司雇员李某某于2012年3月1日加班时发生伤害事故致右示指受伤。金环公司为其雇员李某某加保的保险期间为2012年3月16日起至2012年9月20日止，保费亦按此保险期间计付，此系金环公司意思自治，且甲保险公司予以认定。该保险期间成为双方一致意思自治。故金环公司雇员李某某的出险时间不在合同约定的保险期间内。系争合同约定了扩展承保金环公司在保险期间内的新员工条款，金环公司应在新员工入职后的30天内，及时向甲保险公司申报新员工的投保信息及补缴相应的保费。现金环公司以对该条款理解有歧义，且为免责条款，要求甲保险公司履行赔付义务。但金环公司在雇主责任保险投保单上盖章确认：甲保险公司己向金环公司详细介绍了条款的具体内容，特别就该条款中有关免除保险人责任的条款，以及付费约定的内容做了明确说明，金环公司己完全理解。故对金环公司此节事实诉称的理由难以采信。乙保险公司经合法传唤，无正当理由拒不到庭，应予缺席判决。据此，静安法院作出（2013）静民二（商）初字第1134号民事判决：金环公司之诉不予支持。案件受理费4，281.70元，由金环公司负担。
静安法院一审判决后，金环公司不服，向本院提起上诉称：保险合同中明确约定有“自动承保新员工条款”，按照该条款规定，甲保险公司对于金环公司新入员工都按原合同约定自动承接保险，只要金环公司在新入员工30天内申报，甲保险公司都应承担保险责任，且批改申请书和批单中对该条款没有任何改变。批改申请书上的日期只是计算保费开始缴纳的时间，并非约定保险责任的期间，原判对此理解有误，导致适用法律不当。请求二审撤销原一审判决，依法改判支持其原一审全部诉讼请求。
甲保险公司对一审判决无异议，答辩称：根据自动承保条款约定，金环公司新入员工都按照原合同约定享受保险，无须与保险人再次签约，但保险责任是从金环公司申报并缴纳保费时开始，且只有金环公司缴纳保费后，甲保险公司才承担保险责任。现案外人受伤在先，金环公司申报在后，甲保险公司对此不承担保险责任。请求二审驳回上诉，维持原判。
本院二审经审理查明，一审法院查明的事实属实，予以确认。
本院二审认为，对于案外人李某某系金环公司新入员工以及李某某因工伤事故导致受到伤害的事实双方均无争议，分歧在于对于“自动承保新员工条款”如何理解，以及批改申请书和批单上的时间是否属于保险责任期间的约定，金环公司与甲保险公司之间存有争议。根据《雇主责任险》扩展条款第四项的约定，保单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工，应理解在2011年9月21日至2012年9月20日保险责任期间，凡是属于金环公司新入员工，甲保险公司都按照保险合同约定的内容自动接收投保，不需再另行签订保险合同。被保险人应在新员工入职后30天内及时申报并补缴保费，应理解为金环公司在招录新员工后30天内应当向甲保险公司申报并缴费。但上述约定中对新入员工承担保险责任开始的日期，即究竟是从新员工入职之日还是向保险人申报之日开始没有明确表述，导致双方对此产生争议，故需结合其他法律规定和事实依据加以分析判定。
根据《中华人民共和国保险法》第十三条的规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”第十四条规定，“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”对照上述“自动承保新员工条款”，可以看出金环公司和甲保险公司对保险合同的生效是约定附条件的，也就是对每一个新入员工承担保险责任是从金环公司向甲保险公司申报并缴费开始。尽管申报的时间和缴费的时间不一致，但甲保险公司的批单同意了金环公司的申报，故甲保险公司承担保险责任应从2012年3月16日起。此外，案外人李某某是在2012年2月23日与金环公司签订劳动合同，金环公司有条件向甲保险公司申报而未及时申报，其行为意味着对自己权利的放弃；其向甲保险公司提交的批改申请书中申请日期也是从2012年3月16日起至2012年9月20日止，该日期是计算金环公司应缴纳保费的期间段，批改申请书中并没有提出甲保险公司应对2012年3月16日以前新入员工承担保险责任的要求，而甲保险公司在不知金环公司员工变动情况下，自然以金环公司的申报并缴费为其承担保险责任开始的日期，保险责任的承担与申报、缴费行为之间有必然的关联性，且具有合理性。甲保险公司拒赔并无不当。综上所述，金环公司的上诉理由缺乏法律和事实依据，对其上诉请求不予支持。原判正确，且审判程序合法，应予维持。据此作出（2014）沪二中民六（商）终字第15号民事判决：驳回上诉，维持原判。
本院再审中，申请再审人金环公司称，1、已经生效的保险合同的变更，不是保险合同的重新签订和生效，变更的合同内容的效力应按合同约定来解释。在保险期间内，金环公司员工的加保或退保均不会导致保险合同的重新生效。2、“自动承保新员工条款”中的“自动承保”，既包含保险公司自动接收投保，也包含自动承担保险责任的含义。根据相关法律规定，在对保险条款理解存有争议时，应作出对被保险人有利的解释。3、原审将“自动承保新员工条款”赋予金环公司申报和缴费的时限权利变相改为义务，认为金环公司按照该条款约定的时限申报和缴费的行为不及时，从而认为金环公司放弃自己的权利，显然违反合同条款的约定。4、保险公司对与本案类似的出险予以理赔的事实，恰恰说明其对“自动承保新员工条款”的一贯理解就是自动承担新员工的保险责任，而对本案拒赔完全是因为本案理赔金额相对较大。5、即使“自动承保新员工条款”有漏洞，可能存在道德风险，也不能说明金环公司存在不诚信的欺诈行为，因此，保险公司拒赔显然无理。综上，请求再审撤销原一、二审判决；改判支持其在原一审中的全部诉请。
被申请人甲保险公司辩称，金环公司仅陈述自己的权利，而没有陈述自己的缴费义务。甲保险公司在2012年3月19日收到金环公司提交的涉及本案李某某的“批改申请书”，该“批改申请书”载明“申请事由从2012年3月16日起至2012年9月20日止”，甲保险公司也是按照金环公司申报的2012年3月16日的开始时间计算保险费用。因此，针对李某某的保险责任的期间应为2012年3月16日开始，而非李某某入职的2012年2月23日开始。李某某在2012年3月1日出险，并不在保险责任期间内，甲保险公司对此予以拒赔是有依据的。原二审判决正确，请求再审维持原二审判决。
被申请人乙保险公司经合法传唤未到庭参加诉讼，也未作书面答辩。
本院再审经审理查明，原审查明的事实属实，再审予以确认。
本院再审认为：《中华人民共和国保险法》规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，保险公司提供的格式保险条款《自动承保新员工条款》约定：“本保险单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工。被保险人应在新员工入职后的30天内，及时向保险公司申报新员工的投保信息及补缴相应的保费。”对该条款的理解，金环公司与甲保险公司存有争议。金环公司认为，自动承保是指金环公司与新员工签订劳动合同之日起，如发生保险事故，保险公司就应按原保险合同承担保险赔偿责任，而非从金环公司向保险公司提交“批改申请书”之日起。而甲保险公司则认为其对新员工承担保险赔偿责任的起算日期为金环公司向保险公司提交的“批改申请书”上载明的申请事由的起始日期，之前金环公司的新员工产生保险事故，不属于保险公司赔偿范围。在当事人对《自动承保新员工条款》存有争议的情况下，根据上述法律规定及争议条款文义，本院再审对金环公司的理解意见予以支持，即《自动承保新员工条款》系指甲保险公司对金环公司新入职员工按原合同约定自动承保，只要金环公司在新员工入职后30天内申报并补缴相应的保费。根据在案证据，2012年2月23日，金环公司与李某某签订《全日制劳动合同书》，同年3月16日，金环公司向甲保险公司提交批改申请书，加保人数包括李某某在内为40人等。同月22日，甲保险公司同意了金环公司的上述批改申请书。据此，本院再审认定金环公司为其雇员李某某加保的保险期间为2012年2月23日至2012年9月20日止，金环公司依法应承担此时间段内的保费。李某某于该保险期间内的2012年的3月1日出险，保险公司应赔偿，具体包括一次性伤残补助金18，000元、一次性工伤医疗补助金111，172.32元、一次性伤残就业补助金51，660元、误工费3，866.70元、床位补贴660元、医疗费10，776.36元，共计196135.38元。原审认为金环公司为其雇员李某某加保的保险期间为2012年3月16日至2012年9月20日止，并据此所作出的判决存有不当，再审予以纠正。金环公司原一审的诉请应获支持。本案经本院审判委员会讨论决定。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销本院（2014）沪二中民六（商）终字第15号民事判决及上海市静安区人民法院（2013）静民二（商）初字第1134号民事判决；
二、甲保险公司、乙保险公司应在本判决生效之日起十日内支付昆山金环电子材料有限公司保险赔偿金人民币196，135.38元。
如果各当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费人民币4，281.7元、二审案件受理费人民币4，281.70元，共计人民币8，563.4元，由甲保险公司和乙保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　王怡红
审判员　　王疆中
审判员　　徐　庆
二〇一五年六月二十二日
书记员　　张婷婷